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背部肌肉病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，52岁，因“发现背部肿物3年，进行性增大伴疼痛2个月”于2025年6月15日入院。患者3年前无意中发现腰背部正中线偏左侧约3-处有一黄豆大小肿物，无明显疼痛、瘙痒，未予重视。近2个月来，肿物逐渐增大至拳头大小，伴久坐、弯腰时*局部胀痛，休息后可稍缓解，无夜间痛醒，无肢体麻木、无力及感觉异常。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“背部肌肉病损”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）1片qd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/日，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。家族史：无遗传性疾病及肿瘤病史。

（二）入院评估

1.体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压135/82mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：腰背部正中线偏左侧约3-处（L3-L4水平）可触及一大小约6-×5-×4-肿物，质地中等，边界尚清，活动度差，无明显压痛，表面皮肤无红肿、破溃，皮温正常。脊柱生理曲度存在，各椎体无压痛、叩击痛，腰椎前屈、后伸、左右侧屈及旋转活动尚可，双下肢感觉、运动功能正常，直腿抬高试验（-），双侧膝腱、跟腱反射正常，病理征未引出。

2.辅助检查

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.3%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围；肿瘤标志物：癌胚抗原1.2ng/ml，甲胎蛋白2.5ng/ml，糖类抗原19-98.5U/ml，均正常。

（2）影像学检查：背部肿物超声（2025年6月14日门诊）：腰背部肌层内可见一大小约5.8-×4.9-×3.8-的低回声团块，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，可见少许血流信号。腰椎MRI（2025年6月15日入院后）：腰椎生理曲度存在，各椎体边缘可见轻度骨质增生，L3-L4椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊略受压。腰背部左侧肌层内见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈混杂高信号，大小约6.0-×5.1-×4.0-，边界尚清，邻近肌肉组织受压移位，增强扫描可见不均匀强化，未见明显侵犯椎体及椎管内结构。

3.术前评估

（1）营养评估：患者BMI25.4kg/m2，白蛋白42g/L，营养状况良好，无营养不良风险。

（2）心理评估：患者对手术存在一定焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，焦虑自评x（SAS）评分52分，属于轻度焦虑。

（3）手术风险评估：ASA分级Ⅱ级（高血压病史，血压控制良好）；采用骨科手术风险评估表（POSSUM）评分，生理评分8分，手术评分6分，总风险率较低。

（4）皮肤评估：背部手术区域皮肤完整，无红肿、破损、感染及瘢痕，皮肤弹性良好。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理计划

（1）心理护理：与患者及家属充分沟通，讲解背部肌肉病损切除术的手术方式、目的、过程及术后恢复情况，介绍成功案例，缓解患者焦虑情绪；鼓励患者表达内心感受，及时给予心理支持。

（2）身体准备：①完善术前各项检查，确保检查结果无手术禁忌证；②控制血压：监测血压每日2次，确保血压稳定在140/90mmHg以下；③皮肤准备：术前1日剃除手术区域及周围15-范围内毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖；④肠道准备：术前1日晚给予聚乙二醇4000散137.15g冲服，清洁肠道，避免术中排便污染手术区域；⑤术前禁食禁水：术前8小时禁食，4小时禁水；⑥术晨准备：测量生命体征，更换手术衣，留置导尿管（根据手术时间长短决定），遵医嘱给予术前用药（如苯巴比妥钠0.1gim、阿托品0.5mgim）。