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鼻前庭病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，52岁，因“右侧鼻前庭肿物伴反复疼痛3月余”于2025年4月10日收入耳鼻喉科。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有1子，家庭关系和睦，家庭经济状况良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意间发现右侧鼻前庭内有一黄豆大小肿物，质地较硬，无明显疼痛、瘙痒及鼻塞症状，未予重视。1个月前肿物逐渐增大至花生米大小，触碰时出现明显疼痛，伴*局部皮肤发红，偶有少量淡黄色分泌物渗出，无发热、头痛、鼻出血等症状。曾于当地诊所自行涂抹“红霉素软膏”治疗1周，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行鼻内镜检查示：右侧鼻前庭底部可见一约1.5-×1.2-×1.0-大小肿物，表面黏膜充血水肿，质地中等，活动度尚可，触痛阳性，鼻腔其余结构未见明显异常。门诊以“右侧鼻前庭肿物性质待查”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认“高血压”“冠心病”“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、化学物质接触史，无吸烟、饮酒史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年3月25日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，现26岁，身体健康。家族史：父母健在，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m2。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形正常，右侧鼻前庭底部可见一约1.5-×1.2-×1.0-肿物，表面黏膜充血，触痛阳性，无破溃及出血；左侧鼻腔未见异常。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-04-10）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，均在正常参考值范围内。血糖：5.3mmol/L，正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：鼻窦CT（2025-04-10）：右侧鼻前庭底部可见类圆形软组织密度影，大小约1.4-×1.1-×0.9-，边界尚清，密度均匀，增强扫描轻度强化，与周围骨质分界清晰，鼻窦窦腔未见明显积液及黏膜增厚，鼻中隔居中，双侧下鼻甲无肥大。

3.病理检查：门诊行右侧鼻前庭肿物穿刺活检（2025-04-10）：病理诊断为“鼻前庭炎性息肉伴鳞状上皮增生”。

（六）心理社会评估

患者对疾病认知程度一般，因肿物位于鼻部，担心影响外观及手术效果，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。患者家属对其关心体贴，愿意积极配合治疗及护理。患者家庭经济状况良好，无医疗费用负担担忧。患者平时社交活动较少，住院期间希望得到医护人员的更多关注和沟通。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与鼻前庭肿物刺激及手术创伤有关。

2.有感染的危险与手术创伤、鼻腔分泌物刺激及机体抵抗力下降有关。

3.焦虑与担心手术效果、疾病预后及术后外观改变有关。

4.知识缺乏与对鼻前庭病损切除术的手术过程、术后护理及康复知识不了解有关。

5.潜在并发症：出血、鼻腔粘连、伤口愈合不良。

（二）护理目标