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鼻咽病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，56岁，已婚，退休工人，因“反复鼻塞伴回吸性血涕3月余”入院。患者3个月前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈持续性加重，伴回吸性血涕，每日晨起时明显，量不多，无头痛、耳鸣、视力下降等不适。曾在外院就诊，行鼻咽镜检查提示“鼻咽顶后壁偏左侧可见一约1.5-×1.2-大小菜花样新生物，表面粗糙，触之易出血”，病理活检示“鼻咽低分化鳞状细胞癌”。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“鼻咽恶性肿瘤（T1N0M0Ⅰ期）”收入耳鼻咽喉科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（二）主诉与现病史

主诉：反复鼻塞伴回吸性血涕3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现左侧鼻塞，初为间歇性，后逐渐转为持续性，夜间平卧时鼻塞加重，需张口呼吸。同时出现回吸性血涕，每日晨起回吸鼻腔分泌物时可见少量暗红色血丝，无血块，无鼻出血。1周前患者自觉鼻塞症状较前明显加重，回吸性血涕次数增多，遂至外院复查鼻咽镜，提示新生物较前无明显增大，但表面糜烂较前明显。为行手术治疗收入院。患者发病以来，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无耳鸣、耳闷、听力下降，无面部麻木、复视等症状。精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。已婚，配偶及子女体健，家族中无类似疾病病史，无遗传病史。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高172-，体重62kg，BMI：20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉专科检查：外鼻无畸形，双侧鼻腔黏膜充血，左侧鼻腔总鼻道可见少量黏脓涕，鼻咽部经间接鼻咽镜检查示：鼻咽顶后壁偏左侧可见一约1.5-×1.2-菜花样新生物，表面粗糙，覆少许脓性分泌物，触之易出血，双侧咽鼓管咽口及咽隐窝结构清晰，右侧鼻咽部黏膜光滑。口咽部黏膜轻度充血，扁桃体无肿大，咽后壁无淋巴滤泡增生。喉部黏膜光滑，声带运动良好，闭合佳。颈部对称，无抵抗，未触及肿大淋巴结，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例28.3%，血红蛋白132g/L，血小板计数225×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白42g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/ml，甲胎蛋白1.8ng/ml，细胞角蛋白19片段3.5ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：鼻咽部增强CT：鼻咽顶后壁偏左侧可见软组织密度肿块，大小约1.4-×1.1-，边界欠清，增强扫描呈轻度强化，鼻咽腔变形，左侧咽隐窝变浅，颅底骨质未见明显破坏，双侧颈部未见明确肿大淋巴结。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔未见积液。腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。

3.病理检查：外院鼻咽镜活检病理示：（鼻咽）低分化鳞状细胞癌。我院病理会诊结果一致。

4.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查：FEV1/FVC85%，FEV1占预计值88%，肺通气功能轻度下降。

（六）心理社会评估

患者得知自己患有癌症后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠差，反复向医护人员询问病情及手术预后，担心手术风险及术后复发。患者配偶对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，但对疾病相关知识了解较少，存在一定的担忧。患者家庭经济条件尚可，能够承担