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玻璃体腔注气术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，68岁，因“左眼视力骤降3天”于2025年10月12日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid）联合胰岛素注射液（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-7.8mmol/L，餐后2小时血糖8.2-10.5mmol/L。有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-145/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现左眼视力突然下降，伴眼前黑影遮挡感，无眼痛、眼红、畏光流泪，无头痛、恶心呕吐。发病后曾在当地医院就诊，行眼底检查提示“左眼视网膜脱离”，为求进一步治疗来我院。门诊以“左眼孔源性视网膜脱离、左眼增殖性玻璃体视网膜病变（PVRC1级）、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便如常，体重无明显变化。

（三）专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0；左眼裸眼视力手动/眼前，矫正视力无提高。

2.眼压检查：右眼15mmHg，左眼18mmHg（非接触式眼压计测量）。

3.眼前节检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊。左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射稍迟钝，晶状体中度混浊。

4.眼底检查：右眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑中心凹反光可见。左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜颞上方象限可见马蹄形裂孔（大小约1.5PD×2PD），裂孔周围视网膜脱离，脱离范围累及黄斑区，视网膜下可见少量增殖条索，玻璃体腔内可见絮状混浊，未见明显积血。

5.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层全层脱离，脱离区视网膜增厚，黄斑中心凹形态消失，视网膜内未见明显水肿及渗出；右眼黄斑区结构正常，视网膜各层厚度在正常范围。

6.眼部B超：左眼玻璃体混浊（++），玻璃体后脱离，视网膜颞上方及黄斑区脱离，脱离范围约3个象限，未见视网膜占位性病变；右眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位。

（四）辅助检查

1.血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，各项指标均在正常范围。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。

3.血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。

4.肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均在正常范围。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图，心率72次/分。

（五）护理评估

1.生理状况：患者左眼视力严重下降，仅存手动视力，生活自理能力部分受限（Barthelx评分70分），需协助完成洗漱、穿衣等日常活动。左眼眼压轻度升高，但无明显眼痛症状。血糖、血压控制在目标范围内，无糖尿病急性并发症及高血压急症表现。

2.心理状况：患者因突然视力下降及对手术的担忧，出现焦虑情绪，SAS评分58分（中度焦虑），表现为入睡困难、反复询问病情及手术预后，对治疗缺乏信心。

3.认知状况：患者文化程度为小学，对视网膜脱离疾病知识及玻璃体腔注气术相关知识了解甚少，存在认知误区，如认为术后视力能立即恢复到发病前水平。

4.家庭社会支持：患者与老伴同住，子女均在本地工作，能定期前来探望，家庭经济条件尚可，医疗费用无明显压力，社会支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降与左眼视网膜脱离有关。

2.焦虑与担心手术效果及疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏视网膜脱离疾病知识及玻璃体腔注气术术前术后护理知识。

4.有受伤的风险与左眼视力下降导致视物不清有关。

5.潜在并发症：眼压升高、感染、视网膜再次脱离、气体栓塞等。

6.生活自理能力缺陷与左眼视力严重下降有关。

（二）护理目标

1.术前目标：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；掌握疾病及手术相关知识，能配合术前准备；未发生跌倒、碰撞等意外受伤事件；血糖、血压控制在手术允许范围内。

2.术后目标：患者术后眼压维持在正常范围（10-21mmHg），无明显眼痛、头痛