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部分食管切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，62岁，因“进行性吞咽困难3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟1个月；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，入院后已戒酒。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现进食固体食物时吞咽不畅，伴胸骨后隐痛，呈间歇性，无放射痛，未予重视。随后症状逐渐加重，进食半流质食物也出现吞咽困难，1周前进食流质食物时仍感梗阻感，伴体重下降约5kg，偶有反酸、嗳气，无恶心呕吐、呕血黑便。为求进一步诊治来我院，门诊行胃镜检查示：距门齿25-30-食管可见一溃疡性肿物，活检病理示：食管鳞癌。门诊以“食管中段鳞癌”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.5℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，身高172-，体重53kg，BMI17.9kg/m2，营养风险筛查NRS-2002评分为3分，存在中度营养风险。神志清楚，精神尚可，慢性病容，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.胃镜检查（2025年3月5日，我院门诊）：食管距门齿25-30-见一约3.0-×2.5-溃疡性肿物，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，管腔狭窄，镜身可通过。病理活检：食管鳞癌（中分化）。

2.胸部增强CT（2025年3月6日，我院门诊）：食管中段管壁增厚，最大厚度约1.2-，增强扫描可见强化，管腔狭窄，纵隔内未见明显肿大淋巴结，双肺未见明显转移灶，双侧胸腔未见积液。

3.上消化道钡餐造影（2025年3月7日，我院门诊）：食管中段可见长约3.5-的充盈缺损，黏膜破坏，管腔狭窄，钡剂通过缓慢，近端食管轻度扩张。

4.血常规（2025年3月10日，入院时）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10?/L。

5.生化检查（2025年3月10日，入院时）：总蛋白62g/L，白蛋白35g/L，球蛋白27g/L，谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质未见异常。

6.心电图（2025年3月10日，入院时）：窦性心律，大致正常心电图。

7.肺功能检查（2025年3月11日）：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值82%，肺功能轻度下降。

（五）心理社会评估

患者为退休工人，家庭经济状况尚可，配偶及一子一女均健康，家人对其关心支持。患者得知自己患有癌症后，出现焦虑、恐惧情绪，担心手术风险及术后恢复情况，对治疗缺乏信心，夜间睡眠质量差，常出现入睡困难。

（六）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与吞咽困难、肿瘤消耗有关。

2.焦虑与担心手术风险及疾病预后有关。

3.知识缺乏：缺乏部分食管切除术术前准备及术后康复相关知识。

4.有感染的风险与手术创伤、机体抵抗力下降有关。

5.潜在并发症：吻合口瘘、肺部感染、乳糜胸、深静脉血栓等。

二、护理计划与目标

（一）营养失调：低于机体需要量

1.护理计划：评估患者营养状况，制定个性化营养支持方案；监测患者体重及生化指标变化；指导患者合理进食。

2.护理目标：术前患者白蛋白水平提升至38g/L以上，体重稳定或略有增加；术后患者营养状况逐步改善，能够耐受营养支持治疗，顺利过渡到正常饮食。

（二）焦虑

1.护理计划：与患者建立良好的护患关系，加强沟通交流；向患者及家属详细讲解疾病相关知识、手术过程及成功案例；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持；指导患者放松技巧。

2.护理目标：患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。

（三）知识缺乏

1.护理计划：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式，向患者及家属传授部分食管切除术术前准备（如呼吸道准备、胃肠道准备、皮肤准备等）及术后康复（如体位护理、引流管护理、饮食护理、