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继发性雷诺综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，48岁，某中学教师，于202X年X月X日因“反复手指遇冷变色伴疼痛3年，加重1周”入院。患者既往有系统性硬化症病史5年，长期口服泼尼松10mgqd、羟氯喹0.2gbid控制病情；高血压病史4年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在125-135/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物及食物过敏史，无吸烟、饮酒史，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双手手指遇冷后变色，先苍白，持续约3-5分钟后转为青紫，再经10-15分钟后逐渐恢复潮红，伴指尖麻木、刺痛感，视觉模拟疼痛评分（VAS）4-6分，保暖后30-40分钟症状可缓解。外院完善检查后诊断为“系统性硬化症继发性雷诺综合征”，予硝苯地平10mgtid口服，症状间断发作，平均每月2-3次，多在冬季或接触冷水后诱发。1周前因气温骤降，患者未及时加强保暖，上述症状加重，每日发作3-4次，发作时VAS评分升至7-8分，保暖后缓解时间延长至1-2小时，夜间偶因手指疼痛觉醒，影响睡眠，为进一步治疗就诊于我院，门诊以“继发性雷诺综合征、系统性硬化症”收入院。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.4℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压132/83mmHg，身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2。神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧面颊部皮肤略硬，捏起困难（符合系统性硬化症皮肤改变）。双手手指末梢皮肤苍白，以食指、中指、无名指明显，指尖皮温30.2℃（正常参考值32-34℃），毛细血管充盈时间6秒（正常＜3秒），无明显红肿、溃疡及坏死，双侧桡动脉搏动对称，强度正常。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，神经系统检查未见阳性体征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.3×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白128g/L，血小板225×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.4mmol/L，电解质正常；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L；自身抗体：抗核抗体（ANA）1:640（颗粒型），抗Scl-70抗体阳性（滴度1:100），抗双链DNA抗体阴性，类风湿因子阴性，C反应蛋白8.5mg/L（正常＜10mg/L），血沉22mm/h（正常＜20mm/h）。

影像学检查：双手X线片：未见明显骨质破坏及关节畸形；手指动脉彩色多普勒超声：双侧指动脉内径略细（左侧2.1mm，右侧2.2mm，正常2.5-3.0mm），血流速度减慢（左侧17cm/s，右侧19cm/s，正常25-35cm/s），血流信号欠均匀，未见明显动脉狭窄或闭塞；胸部高分辨率CT：双肺下叶少量纤维化改变，无明显胸腔积液。

特殊检查：冷水试验阳性：将双手浸入4℃冷水中1分钟，取出后5分钟内出现手指苍白-青紫-潮红典型改变，伴VAS评分7分；握拳试验阳性：持续握拳3分钟后松开，10分钟内手指出现上述颜色变化及疼痛症状。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与手指动脉痉挛导致局部组织缺血缺氧有关

患者入院时双手手指遇冷后疼痛明显，VAS评分7-8分，夜间因疼痛影响睡眠，冷水试验及握拳试验均诱发疼痛症状，符合该护理诊断。

（二）外周组织灌注不足：与手指动脉痉挛、血管壁纤维化（系统性硬化症相关）导致血流减少有关

患者双手指尖皮温30.2℃（低于正常），毛细血管充盈时间6秒（延长），手指动脉超声提示动脉内径变细、血流速度减慢，且手指遇冷后出现苍白-青紫-潮红的灌注异常表现，支持该诊断。

（三）焦虑：与病情反复加重、担心症状影响生活及预后有关

患者因症状频繁发作影响睡眠及工作，入院时自述“担心以后手指会不会烂掉”“怕冬天没法上课”，情绪紧张，睡眠质量差（入睡时间延长至1-2小时，夜间易醒），汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（中度焦虑），符合焦虑诊断。

（四）知识缺乏：与对继发性雷诺综合征的诱因预防、药物管理及基础病（系统性硬化症）关联认知不足有关

入院评估发现，患者不知晓情绪激动、吸烟（二手烟）可诱发症状，对硝苯地平需“避免突然停药”的注意事项不了解，不清楚系统性硬化症控制不佳会加重雷诺发作，且未掌握正确的保暖及末梢保护方