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膀胱瓣代输尿管术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，52岁，因“左侧腰腹部胀痛伴间歇性肉眼血尿3个月，加重1周”于2025年6月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律口服“缬沙坦氨氯地平片1片qd”，血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。吸烟30年，每日约20支，未戒烟；饮酒20年，每周约3次，每次饮白酒约250ml。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧腰腹部胀痛，呈持续性钝痛，无放射痛，伴间歇性肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血凝块，偶有尿频、尿急，无尿痛、发热、寒战等不适。自行口服“消炎药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，腰腹部胀痛明显加剧，肉眼血尿频繁出现，每日排尿约8-10次，夜间排尿2-3次，影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管下段狭窄，左肾中度积水，左肾功能受损。门诊以“左侧输尿管下段狭窄、左肾积水”收入我科。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重78kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，急性病容，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左侧腰腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双肾区无明显叩击痛，双侧输尿管走行区压痛（-），耻骨上膀胱区无膨隆及压痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数215×10?/L。尿常规：尿白细胞（±），尿红细胞（+++），尿蛋白（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。肾功能：血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸360μmol/L（参考值150-416μmol/L）。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L。

2.影像学检查：泌尿系超声（2025年6月10日）：左肾大小约11.5-×5.8-，肾皮质厚度约1.2-，肾盂肾盏扩张，暗区最大深度约4.5-，左侧输尿管下段距膀胱入口约2.0-处可见狭窄，狭窄段长约1.5-，内径约0.3-，以上输尿管扩张，内径约1.2-；右肾大小形态正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张，右侧输尿管无扩张。膀胱壁光滑，内透声可，未见明显结石及占位性病变。泌尿系CT平扫+增强（2025年6月11日）：左肾中度积水，肾实质受压变薄，增强扫描示左肾实质强化不均匀；左侧输尿管下段狭窄，狭窄段管壁增厚，管腔变窄，增强扫描可见强化，以上输尿管及肾盂肾盏扩张；右肾未见明显异常，膀胱充盈良好，壁光滑，未见占位性病变。静脉肾盂造影（2025年6月12日）：左肾显影延迟，约15分钟开始显影，肾盂肾盏明显扩张，左侧输尿管下段可见狭窄，对比剂通过受阻，膀胱内可见对比剂充盈，形态正常。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）诊断与手术方案

初步诊断：1.左侧输尿管下段狭窄；2.左肾中度积水；3.肾功能不全（代偿期）；4.高血压2级（很高危组）。

经泌尿外科团队讨论，患者左侧输尿管下段狭窄明确，左肾中度积水，肾功能已出现代偿期改变，保守治疗效果不佳，具备手术指征。综合评估患者病情及身体状况，决定行“腹腔镜下左侧膀胱瓣代输尿管术”。该手术方案通过截取部分膀胱壁形成膀胱瓣，替代狭窄的输尿管段，重建尿路连续性，从而解除梗阻，保护肾功能。

二、护理计划与目标

（一）术前护理计划与目标

1.护理问题：疼痛（与输尿管狭窄导致肾积水有关）。护理目标：术前患者疼痛评分控制在3分以下。护理措施：密切观察患者腰腹部疼痛的部位、性质、程度及持续时间，采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时