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保留幽门的胃切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，因“上腹部隐痛不适3个月，加重伴黑便1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈间歇性，餐后明显，无放射痛，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，疼痛频率增加，程度加剧，同时出现黑便，每日1-2次，成形，量约100-150g/次，无呕血、头晕、乏力等不适。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胃占位性病变”收入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史。婚育史：已婚，育有1子1女，均体健。家族史：无家族性遗传病史。

（二）入院检查评估

1.体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，身高158-，体重52kg，体重x20.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及异常。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白112g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数220×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/mL，均在正常参考值范围内。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，均正常。

3.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。腹部CT平扫+增强：胃窦部壁增厚，最厚处约1.2-，增强扫描可见强化，考虑胃窦癌可能，未见明显胃周淋巴结肿大及远处转移征象。

4.胃镜及病理检查：胃镜示：胃窦部小弯侧可见一约2.0-×1.5-溃疡型病变，边缘不规则，质硬，触之易出血，取组织6块送病理检查。病理结果回报：（胃窦）低分化腺癌，侵及黏膜下层，未见脉管癌栓及神经侵犯。幽门螺杆菌检测：阴性。

（三）术前评估

1.疾病认知评估：患者及家属对胃窦癌疾病知识了解较少，对保留幽门的胃切除术的手术方式、术后恢复过程及可能出现的并发症存在担忧，表现为焦虑情绪，反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。

2.营养状况评估：患者近3个月来因上腹部不适，食欲稍下降，体重较前减轻约3kg，白蛋白38g/L，血红蛋白112g/L，提示存在轻度营养不良风险。

3.功能状态评估：患者日常生活能力评分（ADL）为90分，能独立完成大部分日常活动，活动耐力尚可，平地行走300米无明显气促、乏力。

4.手术风险评估：结合患者年龄、高血压病史及各项检查结果，采用美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级，手术风险中等，术前需严格控制血压，完善相关术前准备，降低手术风险。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与对疾病性质、手术方式及预后不确定有关。

2.营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、食欲下降有关。

3.知识缺乏：缺乏保留幽门的胃切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

4.有感染的风险：与手术创伤、留置管道有关。

5.潜在并发症：出血、吻合口瘘、幽门梗阻、倾倒综合征、胃排空障碍等。

6.疼痛：与手术创伤有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、活动减少有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

2.患者术前营养状况得到改善，术后营养摄入逐渐恢复正常，体重稳定或有所增加。

3.患者及家属掌握保留幽门的胃切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

4.患者术后未发生感染，或感染得到及时控制。

5.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到早期发现和有效处理。

6.患者术后疼痛得到有效缓解，疼痛评分≤3分。

7.患者术后皮肤保持完整，未发生压疮。

（三）护理措施计划

1.术前护理措施：包括心理护理、营养支持、术前准备指导、病情观察及基础护理等。

2.术后护理措施：包括生命体征监测、体位护理、饮食护理、管道护理、并发症观察