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贲门周围血管离断术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，56岁，因“反复呕血、黑便3年，再发1天”于2025年5月10日急诊入院。患者3年前无明显诱因出现呕血，量约500ml，伴黑便，当时就诊于当地医院，诊断为“肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血”，予输血、止血、抑酸等治疗后好转出院。此后患者未规律服药及复查，1天前再次出现呕血，量约800ml，为鲜红色，伴头晕、乏力、心慌，遂急诊来我院，门诊以“食管胃底静脉曲张破裂出血、肝硬化失代偿期”收入我科。患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

2.意识状态：神志清楚，精神萎靡，面色苍白，查体合作。

3.皮肤黏膜：皮肤黏膜苍白，无黄染、蜘蛛痣及肝掌，弹性稍差。

4.腹部情况：腹平软，无腹壁静脉曲张，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，轻压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6-8次/分。

5.其他：双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数3.2×10?/L，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板计数55×10?/L。

2.肝功能：谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶58U/L，总胆红素25μmol/L，直接胆红素8μmol/L，白蛋白28g/L，球蛋白35g/L，白球比0.8，Child-Pugh分级B级。

3.凝血功能：凝血酶原时间15.2秒，国际标准化比值1.3，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原1.5g/L。

4.乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝e抗原阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸定量8.5×10?IU/ml。

5.腹部超声：肝硬化声像图改变，脾大（肋间厚约4.5-，长径约13-），门静脉主干内径1.4-，未见腹水。

6.胃镜检查：食管中下段可见多条曲张静脉，呈串珠状，红色征阳性；胃底可见曲张静脉，部分呈团状，诊断为食管胃底静脉曲张（重度）。

7.心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。

8.胸片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。

2.有感染的危险与机体抵抗力下降、手术创伤、留置管道有关。

3.疼痛与手术创伤有关。

4.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、出血有关。

5.焦虑/恐惧与担心疾病预后、手术风险有关。

6.潜在并发症：术后再出血、肝功能衰竭、腹腔感染、胃排空障碍等。

（二）护理目标

1.生理维度：患者出血得到有效控制，生命体征平稳；术后疼痛缓解或消失；营养状况逐步改善；未发生感染及其他并发症。

2.心理维度：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

3.社会支持维度：患者及家属掌握疾病相关知识和自我护理技能，家庭支持系统良好。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与抢救配合

患者入院时处于活动性出血状态，立即将其安置于抢救室，给予心电监护，密切监测生命体征、意识状态、面色、皮肤温度及尿量变化。建立两条静脉通路，一条用于快速补液、输血，另一条用于输注止血药物。遵医嘱予去甲肾上腺素8mg加入冰生理盐水100ml中胃管注入，每2小时一次；垂体后叶素12U加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，维持速度0.2U/min；同时予奥美拉唑40mg静脉推注，每12小时一次。密切观察呕血、黑便的颜色、性质和量，准确记录出入量。患者入院后2小时内共呕血约300ml，黑便2次，量约500g，复查血常规血红蛋白降至65g/L，遵医嘱急输同型红细胞悬液400ml，血浆200ml。经过积极抢救，患者出血逐渐停止，生命体征趋于平稳，脉搏降至90次/分，血压升至110/70mmHg。

2.心理护理

患者因反复出血，对疾病预后及手术风险存在明显的焦虑和恐惧情绪，表现为情绪紧张、失眠、食欲不振。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其主诉，向其详细解释疾病的病因、发展过程、手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验和科室的技术水平。同时，向患者展示成功案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、关心患者，缓解其心理压力。通过心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流，积极配合治疗。

3.术前准备

（1）胃肠道准备：术前3天予流质饮食，术前1天禁食禁水，遵医嘱予复方聚乙二醇电解质散口服行肠道准备，术前晚及术晨予清洁灌肠，以减少肠道内细菌滋生