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鼻窦病损切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，因“双侧鼻塞伴流脓涕3年，加重伴头痛1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，伴流脓涕，为黄绿色黏脓涕，量较多，无明显臭味，偶有嗅觉减退，未予系统治疗。1月前上述症状加重，鼻塞呈持续性，流脓涕量增多，伴右侧额部及面颊部胀痛，呈持续性钝痛，晨起时明显，午后稍有缓解，无恶心呕吐，无视力下降及复视。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“双侧慢性鼻窦炎伴鼻息肉”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（二）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，否认粉尘、化学物质接触史，有吸烟史10年，每日约5支，已戒烟2年，否认饮酒史。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（三）专科检查

鼻内镜检查：双侧鼻腔黏膜充血肿胀，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，不易出血，双侧中鼻道内可见大量黄绿色黏脓涕附着。双侧下鼻甲黏膜增生肥厚，总鼻道可见少量黏涕。嗅觉检查：双侧嗅觉减退（嗅觉功能评分5分，正常10分）。鼻腔通气功能评估：双侧鼻腔通气功能差（VAS评分8分，满分10分）。

（四）辅助检查

1.鼻窦CT（2025年3月8日，我院）：双侧额窦、上颌窦、筛窦及蝶窦黏膜增厚，窦腔内可见软组织密度影填充，双侧中鼻道狭窄，鼻道窦口复合体阻塞，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。CT值约20-30Hu，未见明显骨质破坏。

2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质、血糖检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常参考范围内。

5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率72次/分，心电图大致正常。

6.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（五）护理评估

1.生理评估：患者双侧鼻塞明显，流脓涕，伴右侧额部及面颊部头痛，VAS评分8分；嗅觉减退；睡眠质量受影响，入睡困难，夜间易醒；食欲尚可，大小便正常。生命体征平稳，体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

2.心理评估：患者对疾病认识不足，担心手术效果及术后疼痛，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。

3.社会评估：患者为公司职员，家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心照顾，经济条件尚可，能承担本次治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与鼻窦炎症刺激及手术创伤有关。

2.清理呼吸道无效：与鼻腔分泌物增多、术后鼻腔填塞有关。

3.有感染的危险：与手术创伤、鼻腔填塞物留置、机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与担心手术效果、术后疼痛及疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏鼻窦病损切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.潜在并发症：出血、脑脊液鼻漏、眶周并发症（如眶周血肿、复视等）。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者呼吸道保持通畅，能有效排出鼻腔分泌物，无呼吸困难。

3.患者术后无感染发生，体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

5.患者及家属掌握鼻窦病损切除术术前准备、术后护理及康复相关知识。

6.患者术后无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。

（三）护理措施计划

1.疼痛护理：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取非药物止痛措施如冷敷、放松训练等。

2.呼吸道护理：指导患者正确擤鼻方法，术后协助患者翻身、拍背，鼓励患者多饮水，必要时给予雾化吸入。

3.感染预防：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，观察体温、伤口情况及血常规变化。

4.心理护理：与患者沟通交流，讲解手术相关知识及成功案例，给予心理支持，缓解焦虑情绪。

5.健康教育：向患者及家属讲解术前准备内容、术后注意事项、饮食要求、康复训练方法等。

6.并发症观察与护理：密切观察患者生命体征、鼻腔出血情况、有无脑脊