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鼻内镜鼻腔清理术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张女士，45岁，汉族，已婚，大专学历，公司职员。因“双侧鼻塞伴流涕、嗅觉减退3年，加重1个月”于2025年10月10日收入我院耳鼻喉科。患者入院时意识清楚，精神状态尚可，营养状况良好，体重62kg，身高165-，BMI22.6kg/m2。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现双侧鼻塞，呈间歇性，逐渐加重为持续性，伴流黏液性鼻涕，偶有涕中带血丝，嗅觉逐渐减退，未予重视。1个月前上述症状明显加重，鼻塞严重影响睡眠，鼻涕增多，呈脓性，伴头痛，以双侧额部为主，呈胀痛感，晨起时明显，午后稍缓解。自行口服“鼻炎片”效果不佳，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行鼻内镜检查提示：双侧鼻腔黏膜充血、水肿，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物，堵塞中鼻道，双侧窦口黏膜肿胀。门诊以“双侧鼻息肉、慢性鼻窦炎”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认吸烟、饮酒史。平素作息规律，饮食均衡，无特殊饮食偏好。否认长期接触粉尘、化学物质等职业暴露史。月经规律，末次月经2025年10月5日，经期无异常。

（四）身体评估

T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳郭无畸形，外耳道清洁，乳突区无压痛，听力正常。鼻外形正常，双侧鼻腔黏膜充血、水肿，双侧中鼻道可见灰白色荔枝肉样新生物，表面光滑，触之柔软，不易出血，双侧下鼻甲肿大。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部黏膜轻度充血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.鼻内镜检查（2025年10月8日，门诊）：双侧鼻腔黏膜弥漫性充血、水肿，双侧中鼻道可见荔枝肉样新生物，大小约左侧0.8-×1.2-，右侧0.6-×1.0-，堵塞中鼻道，双侧窦口黏膜肿胀，窦口引流不畅，鼻咽部黏膜光滑，咽鼓管咽口无红肿。

2.鼻窦CT（2025年10月9日，门诊）：双侧上颌窦、筛窦、额窦黏膜增厚，窦腔内可见密度增高影，双侧中鼻道可见软组织密度影，考虑鼻息肉，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔基本居中。CT值测量：上颌窦内密度影CT值约25-30Hu，鼻息肉组织CT值约15-20Hu。

3.血常规（2025年10月10日，入院）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年10月10日，入院）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年10月10日，入院）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素9μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，均在正常参考范围内。

6.心电图（2025年10月10日，入院）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。

7.胸部X线片（2025年10月10日，入院）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

（六）心理社会评估

患者因鼻塞、头痛等症状影响日常生活和工作，对疾病存在一定的担忧和焦虑，担心手术效果及术后恢复情况。患者文化程度较高，能够主动获取疾病相关知识，但对鼻内镜手术及术后鼻腔清理的具体过程和注意事项了解较少。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，家庭经济状况良好，能够承担医疗费用。

（七）护理评估总结

患者为中年女性，诊断明确为双侧鼻息肉、慢性鼻窦炎，拟行鼻内镜下双侧鼻息肉切除术+鼻窦开放术+鼻腔清理术。患者目前主要存在的问题包括：双侧鼻塞、流涕、嗅觉减退、头痛；对手术及术后护理知识缺乏；存在焦虑情绪。身体状况良好，无明显手术禁忌证，各项辅助检查指标正常。护理过程中需重点关注患者术前心理疏导、健康宣