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鼻内镜下眶减压术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，52岁，因“双眼胀痛伴视力下降3个月，加重1周”于2025年8月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现双眼胀痛，伴右侧视力轻度下降，无头痛、恶心呕吐，在外院诊断为“甲状腺相关眼病（活动期）”，给予口服泼尼松片60mg/d治疗2周后，症状稍缓解，自行逐渐减量至10mg/d维持。1周前患者劳累后双眼胀痛明显加重，右侧视力进一步下降，伴视物模糊、复视，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“甲状腺相关眼病（双眼，活动期）、右眼视神经受压”收入院。患者既往有甲状腺功能亢进病史5年，目前口服甲巯咪唑片10mg/d，甲状腺功能控制尚可；否认高血压、糖尿病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）入院专科检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3；左眼裸眼视力0.5，矫正视力0.6。

2.眼压检查：右眼眼压28mmHg，左眼眼压23mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼球运动检查：右眼上转受限（-2），内转轻度受限（-1），外转及下转正常；左眼各方向运动基本正常。

4.眶周检查：双眼睑肿胀，上睑退缩，睑裂闭合不全约2mm（右眼明显）；双眼球突出，眼球突出度测量：右眼23mm，左眼21mm（Hertel氏突眼计测量，正常范围12-14mm）；眶周皮肤无红肿、破溃，触诊眶周无压痛。

5.眼底检查：右眼视乳头边界欠清，色淡红，杯盘比0.3，视网膜血管走行正常，黄斑区反光存在；左眼视乳头边界清，色淡红，杯盘比0.2，眼底未见明显异常。

6.色觉检查：右眼红绿色觉轻度异常，左眼色觉正常。

（三）辅助检查结果

1.甲状腺功能检查：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常范围3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常范围12-22pmol/L），促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常范围0.27-4.2mIU/L），甲状腺相关抗体（TRAb）1.8IU/L（正常范围0-1.75IU/L）。

2.眼眶CT检查（轴位+冠状位）：双侧眼眶内直肌、外直肌、上直肌肌腹增粗，以右眼内直肌明显，肌腹直径约6mm（正常约3-4mm）；右眼视神经管受压变窄，视神经走行稍迂曲；双侧眼眶容积减小，眼环完整，球内未见明显异常密度影；鼻窦黏膜无明显增厚，鼻窦内未见积液。

3.眼眶MRI检查：双侧眼外肌肌腹信号增高，增强扫描明显强化，符合甲状腺相关眼病活动期表现；右眼视神经在眶尖部受压，T2WI信号稍增高，提示视神经水肿。

4.视觉诱发电位（VEP）：右眼P100波潜伏期延长（118ms，正常范围80-100ms），振幅降低（8μV，正常范围≥10μV）；左眼P100波潜伏期及振幅基本正常。

（四）护理评估

1.症状与体征评估：患者主要存在双眼胀痛、右眼视力下降、复视，右眼眼压升高，眼球突出，眼外肌运动受限，睑裂闭合不全。这些症状不仅影响患者的视觉功能，还导致其日常生活质量下降，如行走、阅读困难。

2.心理状态评估：患者因视力下降、外观改变（眼球突出、眼睑退缩）及对手术效果的担忧，出现焦虑情绪，SASx评分58分（中度焦虑）。患者希望通过手术改善症状，但对手术风险及术后恢复过程存在顾虑。

3.营养状况评估：患者身高162-，体重55kg，BMI20.9kg/m2，营养状况良好。近1周因眼部不适，食欲稍下降，但无进食困难。

4.睡眠状况评估：患者因双眼胀痛、担心病情，近3天睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，PSQIx评分8分（中度睡眠障碍）。

5.自理能力评估：Barthelx评分85分，轻度依赖，主要因视力下降及复视导致穿衣、洗漱等日常活动稍受限。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者顺利完成鼻内镜下眶减压术，术后眼部症状明显缓解，视力得到保护或改善，无严重并发症发生；患者焦虑情绪减轻，掌握术后康复知识及自我护理技能，顺利康复出院。

（二）具体目标

1.术前目标：

患者双眼胀痛症状有所缓解，右眼眼压控制在25mmHg以下。

患者焦虑情绪减轻，SASx评分降至50分以下。

患者及家属掌握术前准备相关知识及注意事项，积极配合术前准备。

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-7小时，PSQIx评分降至5分以下。

2.术后目标：

术后24小时内生命体征平稳，体温≤38.5℃，无大出血等严重并发症。

术后1周内双眼胀痛明显缓解，右眼视力较术前改善或稳定，眼压降至正常范围（10-21mmHg）。

术后眼球突出度较术前减少2-3mm，眼外肌运动功能改善，复视减轻或消失。

术后无感染、眶周血肿、脑脊液鼻漏、视力下降加重等并发症。

患者掌握术后眼部及鼻部护理方法、饮食及活动注意事项。

患者出院时焦