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鼻腔鼻窦肿瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，56岁，退休工人，因“右侧鼻塞伴涕中带血3月余，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧鼻塞，呈渐进性加重，伴涕中带血，为暗红色血丝，量不多，无头痛、面部麻木、视力下降等不适。1周前鼻塞症状明显加重，涕中带血量较前增多，遂至我院耳鼻喉科就诊。门诊行鼻内镜检查示：右侧鼻腔中道可见新生物，表面不光滑，触之易出血，鼻咽部未见明显异常。门诊以“右侧鼻腔鼻窦占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近3个月下降约3kg。

（二）主诉与现病史

主诉：右侧鼻塞伴涕中带血3月余，加重1周。现病史：患者3个月前无明显诱因出现右侧鼻塞，起初为间歇性，后逐渐发展为持续性，夜间平卧时鼻塞症状更明显。同时出现涕中带血，多为擤鼻时发现，血丝呈暗红色，量少，未予重视。自行外用“滴鼻液”（具体不详）后，鼻塞症状无明显缓解。1周前，患者自觉右侧鼻塞明显加重，几乎完全不通气，涕中带血量较前增多，有时可出现整口痰中带血，遂来我院就诊。门诊鼻内镜检查提示右侧鼻腔中道新生物，建议住院进一步诊治。患者病程中无发热、头痛、面部肿胀、视力模糊、复视等症状，无咳嗽、咳痰、胸痛等不适。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物过敏史。个人史：吸烟30年，平均20支/天，未戒烟。饮酒20年，平均每日饮白酒约100ml，入院前已戒酒1周。否认粉尘、化学物质接触史。婚育史：已婚，配偶及子女均体健。家族史：否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病病史。

（四）身体评估

1.全身评估：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重68kg，BMI22.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道清洁，乳突区无压痛。鼻外形对称，右侧鼻腔黏膜充血肿胀，中道可见灰白色新生物，表面不光滑，触之易出血，左侧鼻腔未见明显异常。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.专科评估：鼻腔：右侧鼻腔黏膜弥漫性充血，下鼻甲肿大，中道可见一约2.0-×1.5-×1.0-大小的新生物，呈灰白色，表面不光滑，质脆，触之易出血，堵塞右侧鼻腔，鼻腔内可见少量暗红色血性分泌物。左侧鼻腔黏膜轻度充血，下鼻甲稍大，中道及嗅裂未见明显异常。鼻咽部：间接鼻咽镜检查示鼻咽顶后壁及咽鼓管咽口黏膜光滑，未见新生物及溃疡。鼻窦：双侧额窦、上颌窦区无压痛，面部无肿胀、畸形。视力：双眼视力均为1.0，视野正常，眼球运动自如，无复视。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例28%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖6.8mmol/L（空腹），钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.5ng/ml，细胞角蛋白19片段3.0ng/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：鼻窦CT（平扫+增强）：右侧上颌窦、筛窦内可见软组织密度影，边界不清，增强扫描呈中度强化，右侧上颌窦窦壁骨质可见吸收破坏，右侧鼻腔中道可见软组织肿块影，与鼻窦内病变相连，右侧眼眶内侧壁骨质无明显破坏，颅内未见明显异常。鼻窦MRI（T1WI、T2WI、增强扫描）：右侧上颌窦、筛窦