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心脏病高危患者护理方案

方案目标与定位

（一）核心目标

风险控制：6个月内高血压（＜140/90mmHg）、高血糖（空腹＜7.0mmol/L）、高血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）达标率≥90%，吸烟率降至10%以下。

事件预防：1年内急性心肌梗死、脑卒中发生率≤5%，心力衰竭急性加重率≤8%，心源性猝死发生率≤1%。

自我管理：患者对疾病认知率（高危因素、急救措施）≥95%，用药依从率≥90%，健康生活方式（低盐饮食、规律运动）执行率≥85%。

长期预后：2年内心血管事件再发率≤8%，患者生活质量评分（SF-36）提升20%，社区随访覆盖率≥100%。

（二）定位

适用于心脏病高危人群（含高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病家族史、吸烟、肥胖等≥3项高危因素者，或确诊冠心病、心力衰竭、心律失常病史者），按风险等级分极高危（近1年发生过心血管事件）、高危（≥3项高危因素）、中危（1-2项高危因素）；聚焦风险筛查、分层护理、健康干预、长期随访，覆盖社区卫生服务中心、心内科门诊、居家多场景，提供标准化预防与管理指引。

方案内容体系

（一）风险评估与分层护理

评估内容

风险等级：

极高危：近1年发生急性心梗/脑卒中、确诊冠心病合并糖尿病/肾功能不全、心力衰竭NYHAⅢ-Ⅳ级；

高危：高血压3级（≥180/110mmHg）、糖尿病合并靶器官损害（蛋白尿、视网膜病变）、高脂血症（LDL-C≥4.9mmol/L）+吸烟+肥胖（BMI≥28kg/m2）；

中危：高血压1-2级、糖尿病无靶器官损害、高脂血症+冠心病家族史。

核心指标：

生理指标：血压、血糖、血脂（总胆固醇、LDL-C、HDL-C）、体重（BMI）、腰围（男性＜90cm，女性＜85cm）；

疾病指标：心电图（是否有心肌缺血、心律失常）、心脏超声（EF值）、肾功能（血肌酐、尿蛋白）；

行为指标：吸烟史（年限、每日支数）、饮酒史、饮食结构（盐/油摄入量）、运动频率（每周＜3次为不足）。

分层护理

极高危：每月心内科门诊随访1次，社区护士每2周上门1次，强化用药管理（如双联抗血小板、他汀类），严格限制活动（避免剧烈运动），每日监测血压、心率；

高危：每2个月社区随访1次，每3个月心内科复查1次，口服降压/降糖/降脂药，制定个性化运动计划（如快走30分钟/次，每周5次），每月监测生化指标；

中危：每3个月社区随访1次，每6个月复查1次，通过生活方式干预（低盐饮食、减重），必要时启动药物治疗，每2个月监测血压、血糖。

（二）护理核心内容

风险因素干预护理

血压管理：极高危者血压控制＜130/80mmHg，首选ACEI/ARB类药物（如依那普利10mg/次，每日2次），每日早晚测血压，避免情绪激动、突然停药；

代谢控制：糖尿病患者用胰岛素或口服药（如二甲双胍0.5g/次，每日3次），控制餐后2小时血糖＜10mmol/L；高脂血症者用他汀类（阿托伐他汀20mg，每晚1次），定期查肝功能（ALT/AST＜120U/L）；

行为干预：戒烟（提供尼古丁替代疗法，如尼古丁贴片），限酒（男性＜25g/d，女性＜15g/d），低盐饮食（＜5g/d，避免腌制品），低脂饮食（减少油炸食品，增加蔬菜摄入≥500g/d）。

疾病监测与急救护理

日常监测：极高危者每日测心率（60-100次/分）、血压，记录异常情况（如胸痛、气短）；高危者每周测2-3次血压、血糖，每3个月查心电图、血脂；

急救准备：患者随身携带急救药物（硝酸甘油，胸痛时舌下含服0.5mg），教会家属心肺复苏（按压深度5-6cm，频率100-120次/分），明确急救流程（出现胸痛＞15分钟、呼吸困难，立即拨打120）；

并发症护理：心力衰竭患者控制液体入量（＜1500ml/d），抬高床头15°-30°，出现下肢水肿时穿弹力袜，每日测体重（增重＞0.5kg/d提示液体潴留）；心律失常患者避免浓茶、咖啡，遵医嘱用抗心律失常药（如美托洛尔），监测心率变化。

健康指导与心理护理

运动指导：极高危者以卧床休息为主，病情稳定后行床上肢体活动（如踝泵运动）；高危者选择中低强度运动（快走、太极拳），每次30分钟，每周5次，避免运动后心率＞（170-年龄）次/分；

心理干预：患者易因疾病焦虑/抑郁（SAS/SDS＞50分），通过深呼吸训练、音乐疗法缓解，鼓励参与病友交流，家属给予情感支持，必要时心理咨询；

家庭照护：指导家属协助监测指标、提醒用药，准备低盐食谱（如清蒸鱼、蔬菜粥），监督患者戒烟限酒，陪同运动（确保安全）。

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