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肩袖损伤全层撕裂个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，52岁，家庭主妇，于202X年X月X日因“右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周”入院。患者身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2，无吸烟、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者日常主要承担家务劳动，如擦玻璃、拖地、买菜等，3个月前因长时间抬臂擦玻璃后出现右肩隐痛，休息后可缓解，未予重视；1周前因提2kg重物后右肩疼痛明显加重，呈持续性钝痛，夜间平卧时疼痛加剧，需侧卧于健侧才能入睡，右肩活动范围明显缩小，无法完成梳头、穿衣、举臂等动作，遂至我院骨科就诊，门诊以“右肩袖损伤”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：右肩疼痛伴活动受限3个月，加重1周。

现病史：患者3个月前无明显诱因（自述为抬臂擦玻璃后）出现右肩隐痛，疼痛部位主要集中在肩峰下方及三角肌区域，活动时疼痛加重，休息后可缓解，无夜间痛，未进行任何治疗。1周前提重物后右肩疼痛突然加重，疼痛性质变为持续性钝痛，夜间痛明显，VAS（视觉模拟评分）从3分升至7分，影响睡眠；右肩活动明显受限，主动前屈仅能达80°，外展60°，后伸30°，内旋20°，外旋15°，无法完成梳头、扣背后纽扣等动作；无手臂麻木、无力，无发热、寒战，无关节肿胀、畸形。为进一步诊治，患者于门诊完善右肩X线片检查，提示“右肩峰下间隙变窄，未见明显骨赘及骨折”，遂以“右肩袖损伤”收入院。入院时患者精神状态尚可，饮食正常，睡眠差（夜间因疼痛醒2-3次），二便正常，近1周体重无明显变化。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。

专科评估：

（1）视诊：右肩关节外观无明显畸形，无肿胀、皮肤发红，三角肌无明显萎缩，双侧肩关节对称，无肌肉隆起或凹陷。

（2）触诊：右肩峰下方压痛（+），三角肌止点处压痛（+），冈上肌肌腱走行区压痛（+），无皮下波动感，无皮肤温度升高；双侧桡动脉搏动正常，患侧手指感觉、活动正常，无麻木、无力。

（3）特殊体征：Neer征（+）——患者坐位，检查者固定肩胛骨，将患肩被动前屈至180°，患者诉肩峰下方疼痛；Hawkins征（+）——患者坐位，患肩前屈90°、屈肘90°，检查者固定肘关节，将肩关节被动内旋，患者诉肩峰下方疼痛；Jobe试验（+）——患者坐位，患肩外展90°、前屈30°、内旋使拇指朝下，检查者施加向下的阻力，患者无法对抗且诉疼痛；外旋抗阻试验（±）——患者坐位，屈肘90°，上臂贴紧躯干，检查者施加向外旋的阻力，患者可部分对抗，疼痛较轻。

（4）关节活动度（ROM）：采用量角器测量，结果如下（与健侧对比）：

前屈：患侧80°（健侧180°），主动活动受限，被动活动可达110°；

后伸：患侧30°（健侧60°），主动、被动活动均受限；

外展：患侧60°（健侧180°），主动活动受限，被动活动可达90°；

内旋：患侧20°（健侧70°），主动、被动活动均受限；

外旋：患侧15°（健侧60°），主动、被动活动均受限。

（5）疼痛评估：采用VAS评分，患者入院时右肩静息痛VAS5分，活动痛VAS7分，夜间痛VAS6分。

（四）辅助检查

右肩X线片（202X年X月X日，门诊）：右肩关节正位片示右肩峰下间隙宽度约6mm（正常成人肩峰下间隙宽度为8-10mm），未见明显骨赘形成，肱骨头形态正常，无骨质增生或破坏，肩关节间隙无明显狭窄。

右肩超声检查（202X年X月X日，住院）：采用高频超声探头（频率10-15MHz）检查，示右冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂口前后径约18mm，内外径约12mm，肌腱断端回缩约5mm；冈下肌肌腱部分纤维连续性中断（累及范围约5mm）；肩峰下滑囊内探及中度积液，最大深度约8mm；肩胛下肌肌腱、小圆肌肌腱连续性完整，未见明显撕裂；肱二头肌长头腱未见脱位或撕裂。

右肩MRI检查（202X年X月X日，住院）：右肩关节MRI平扫+增强示右冈上肌肌腱全层撕裂，撕裂区呈长T2信号，增强扫描无强化；冈下肌肌腱近止点处部分撕裂，信号增高；肩峰下滑囊及喙突下滑囊内可见长T2信号影（提示积液）；肱骨头骨髓信号未见异常，肩关节盂唇无损伤；肩胛下肌、小圆肌肌腱形态及信号正常；未见肩关节积液或滑膜炎表现。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L，均正常；C反应蛋白