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睑缘炎合并干眼症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，45岁，某小学语文教师，于2024年3月10日因“双眼异物感、干涩伴烧灼感6个月，加重1周”就诊于我院眼科门诊，门诊以“双眼睑缘炎合并干眼症”收治入院。患者身高162cm，体重58kg，体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。无吸烟、饮酒史，否认长期服用药物史；既往无高血压、糖尿病、青光眼等慢性病史，无眼部手术史，无药物及食物过敏史。患者日常工作需长时间备课、批改作业，日均使用电脑及投影仪时长约8小时，近1年因学校教学任务加重，经常加班至22:00后，睡眠时长仅5-6小时/天；饮食偏好辛辣食物，每日饮水量约800ml，较少食用胡萝卜、菠菜等富含维生素A的食物。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现双眼异物感，伴干涩、轻微烧灼感，尤其在长时间用眼后症状明显，自行在药店购买“复方门冬维甘滴眼液”滴眼，症状可暂时缓解，但停药后反复。1周前因连续3天熬夜批改试卷，上述症状明显加重，出现双眼畏光、视物模糊，晨起时眼睑黏连，睫毛根部有黄色痂皮，滴用之前的滴眼液后症状无改善，甚至出现眨眼时刺痛感，影响正常教学工作，遂来院就诊。

（三）身体评估

眼部专科检查：裸眼视力右眼（OD）0.8，左眼（OS）0.8，矫正视力双眼均1.0；双眼眼睑对称，无下垂，双眼睑缘弥漫性充血，呈暗红色，睫毛根部附着黄色油腻性鳞屑，部分鳞屑脱落后可见睑缘皮肤轻度糜烂，5根右眼上睑睫毛倒生，刺激睑板腺开口；双眼球结膜轻度充血（++），下方球结膜可见少量滤泡，无乳头增生；双眼角膜透明，荧光素染色检查示双眼角膜上皮散在点状缺损（OD5处，OS7处），染色阳性（+）；前房深度正常，房水清澈，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；晶状体透明，眼底检查示双眼视盘边界清，色淡红，黄斑中心凹反射存在，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。

其他评估：患者眼部无明显压痛，无分泌物溢出（除睑缘鳞屑外），双侧耳前淋巴结未触及肿大；全身皮肤黏膜无皮疹，心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，神经系统检查正常。

（四）辅助检查

泪液分泌功能检查：SchirmerI试验（无表面麻醉）：右眼5mm/5min，左眼4mm/5min（正常参考值10-15mm/5min），提示泪液基础分泌不足；SchirmerII试验（有表面麻醉）：右眼3mm/5min，左眼2mm/5min，进一步证实泪液分泌功能下降。

泪膜稳定性检查：泪膜破裂时间（BUT）：右眼4s，左眼3s（正常参考值10s），提示泪膜不稳定。

睑缘分泌物涂片检查：取双眼睑缘鳞屑及分泌物涂片，革兰染色后显微镜下观察，可见葡萄球菌（+），未见真菌及螨虫，提示睑缘细菌感染。

睑板腺功能检查：睑板腺成像仪检查示双眼睑板腺部分腺体萎缩，右眼上睑睑板腺缺失约20%，下睑缺失约15%；左眼上睑缺失约25%，下睑缺失约18%，睑板腺开口可见黄色脂质栓阻塞，挤压睑缘时仅有少量混浊脂质分泌物溢出。

其他检查：眼压测量（非接触式）：右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常参考值10-21mmHg），排除高眼压因素；血常规、血糖、血脂检查均在正常范围，排除全身性疾病相关眼部并发症。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病史、症状及检查结果，确定以下护理问题与诊断：

（一）舒适受损：眼部异物感、烧灼感、畏光

相关因素：睑缘炎症刺激导致睑缘充血、鳞屑形成；泪液分泌不足（SchirmerI试验异常）及泪膜不稳定（BUT缩短），角膜上皮点状缺损，眼部黏膜保护屏障受损。证据支持：患者主诉双眼异物感、烧灼感6个月，加重1周伴畏光；眼科检查示双眼睑缘充血、角膜上皮荧光素染色阳性，SchirmerI试验右眼5mm/5min、左眼4mm/5min，BUT右眼4s、左眼3s。

（二）知识缺乏：与睑缘炎合并干眼症的病因、治疗方案及自我护理知识不足有关

相关因素：患者为教师，无眼科疾病相关知识储备；疾病初期自行用药，未接受专业健康指导。证据支持：患者入院时自述“不知道眼睛干和睑缘发炎有关”“以为滴点眼药水就能好”，不了解睑缘清洁、热敷的重要性，日常用眼习惯不良（长时间用眼、熬夜），饮食中维生素A摄入不足。

（三）有感染加重的风险：与睑缘细菌感染（葡萄球菌阳性）、睑板腺开口阻塞有关

相关因素：睑缘皮肤糜烂、鳞屑堆积为细菌滋生提供条件；睑板腺脂质栓阻塞导致腺体分泌物排出不畅，易继发感染；患者存在揉眼习惯（入院时自述眼干时会揉眼），可能加重细菌感染。证据支持：睑缘分泌