结核性腱鞘炎手指个案护理 (2).docxVIP

结核性腱鞘炎手指个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“右食指疼痛、肿胀3个月，加重伴活动受限1周”入院。患者身高158cm，体重52kg，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。入院时神志清楚，精神尚可，饮食睡眠基本正常，二便通畅。患者文化程度为小学，对结核性腱鞘炎疾病知识了解较少，家属陪伴就医，家庭经济条件一般，医疗依从性良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右食指掌指关节处轻微疼痛，晨起时伴随僵硬感，活动10-15分钟后症状可缓解，未引起重视，未进行特殊处理。1个月前右食指肿胀逐渐明显，可触及黄豆大小硬结，按压时疼痛加重，遂到当地卫生院就诊，诊断为“腱鞘炎”，给予布洛芬片口服（0.2g/次，3次/日）及局部理疗（红外线照射，20分钟/次，1次/日），治疗2周后症状无明显改善。1周前患者右食指疼痛加剧，夜间常因疼痛醒，手指屈伸活动明显受限，无法完成抓握、握拳等动作，硬结增大至蚕豆大小，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“右食指腱鞘炎（性质待查）”收入骨科病房。

入院后详细追问病史，患者诉近1个月来偶有低热（未测体温）、夜间盗汗，体重较前减轻约2kg，无咳嗽、咳痰，无胸痛、咯血，无关节畸形及晨僵超过1小时的情况。

（三）既往史与个人史

既往史：5年前因“继发性肺结核”在当地疾控中心接受规范抗结核治疗（异烟肼0.3g/日+利福平0.45g/日+吡嗪酰胺1.5g/日+乙胺丁醇0.75g/日），治疗6个月后复查胸部CT提示结核病灶吸收，痰菌转阴，遵医嘱停药，此后未定期复查。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：长期居住于农村，家中无结核患者，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，日常生活以务农为主，劳动时习惯用右手抓握农具。月经史、婚育史无特殊，子女身体健康。

（四）体格检查

全身检查：体温37.3℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg。神志清楚，精神稍显疲惫，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜无充血，咽部无红肿，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度正常，无畸形及压痛。

专科检查：右食指掌指关节掌侧明显肿胀，范围约2.5cm×1.8cm，局部皮肤温度略高于周围正常皮肤，无发红、破溃。可触及质地较硬的条索状肿块，边界欠清，压痛（++），按压时患者诉疼痛加剧，VAS疼痛评分6分。右食指屈伸活动受限，主动屈曲时掌指关节活动度仅30°（正常约90°），被动屈曲时可触及明显摩擦音，伸直时需借助外力，无法完全伸直（残留15°屈曲畸形）。其余手指活动正常，感觉、血运良好（毛细血管充盈时间＜2秒），无麻木、发凉等症状。左手指及双足关节无异常体征。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例58%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例35%（正常参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（正常参考值110-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；血沉（ESR）28mm/h（正常参考值女性0-20mm/h）；C反应蛋白（CRP）15mg/L（正常参考值0-10mg/L）；肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）38U/L（正常参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（正常参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）4.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）；结核菌素试验（PPD）：注射后72小时观察，硬结直径18mm，伴水疱，判定为强阳性；结核抗体IgG（+）；痰涂片及痰培养：连续3次检查均未找到抗酸杆菌；空腹血糖5.3mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）。

影像学检查：右食指X线片：掌指关节间隙正常，骨质无明显破坏，未见骨折及脱位征象，软组织略肿胀；右食指超声检查：掌指关节处腱鞘增厚，厚度约4.2mm（正常参考值＜2mm），腱鞘内可见不规则液性暗区，范围约1.8cm×1.2cm，内透声差，