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精神科约束保护护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，38岁，汉族，已婚，育有1子，无业，于2025年X月X日因“间断凭空闻声、疑人害己、冲动伤人2月余，加重3天”入院。患者否认既往重大躯体疾病史，否认药物过敏史，否认烟酒等不良嗜好。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现睡眠障碍，表现为入睡困难，每晚需1-2小时方能入睡，且睡眠浅、易醒，醒后难以再次入睡，每日睡眠时间不足4小时。1月前逐渐出现凭空闻声，听到耳边有陌生男性声音指责其“没用”“是家庭累赘”，初期声音间断出现，患者尚可耐受，未告知家属。随后症状加重，幻听频率增加，每日发作十余次，声音内容逐渐恶劣，出现“你该去死”“不如早点消失”等攻击性言语，患者开始出现情绪烦躁，对家属态度冷淡，不愿与人交流。

约20天前，患者出现被害妄想，怀疑邻居在其家中安装监控设备监视自己，认为家属购买的食物中被人下毒，拒绝进食家属准备的饭菜，仅愿食用自己购买的密封包装食品。家属发现异常后，多次劝说患者就医，患者均以“你们都和别人一伙害我”为由拒绝。10天前，患者因怀疑妻子与同事有不正当关系，与妻子发生激烈争吵，过程中情绪激动，摔砸家中玻璃杯、碗筷等物品，未造成人员受伤。家属遂带患者至当地社区医院就诊，初步诊断为“精神障碍待查”，给予“奥氮平片5mg每晚口服”治疗，患者服药3天后，自觉“药物无效且会伤害身体”，自行停药，症状进一步加重。

3天前，患者幻听、妄想症状明显加剧，出现冲动伤人行为。当日上午，患者听到幻听指令“杀了那个害你的邻居”，随即手持菜刀冲向邻居家，家属及时阻拦并夺下菜刀，过程中患者挣扎导致家属手臂被划伤（伤口长约3cm，深约0.5cm）。家属意识到病情严重，遂拨打120，将患者送至我院急诊，急诊以“精神分裂症（急性期）”收入精神科病房。

入院时，患者意识清楚，定向力完整（能准确回答时间、地点、人物），接触被动，问答不合作，表情紧张、警惕，时有自语，内容为“别过来，我知道你们想害我”。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重70kg，BMI22.86kg/m2。神经系统检查未见明显阳性体征，心肺腹查体无异常。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，均在正常参考范围；生化全套：谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素15μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（正常参考值0-6μmol/L），肌酐80μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.0mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L），血糖5.5mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯100mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），各项指标均正常；甲状腺功能：促甲状腺激素2.5mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离T34.0pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离T415pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），无异常；凝血功能：凝血酶原时间12.0秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（正常参考值12-16秒），均正常。

精神科量表评估：阳性与阴性症状量表（PANSS）：阳性症状分25分（正常参考值0-15分），其中妄想1.7分、幻觉6分、兴奋5分、夸大2分、猜疑/被害5分；阴性症状分10分（正常参考值0-15分），其中情感迟钝2分、情绪退缩2分、情感交流障碍2分、被动/淡漠社交退缩2分、抽象思维困难2分；一般精神病理分20分（正常参考值0-20分），其中焦虑3分、抑郁3分、紧张3分、装相/作态2分、不合作3分、异常思维内容3分、定向障碍1分、注意力不集中2分、判断和自知力缺乏1分；PANSS总分55分，提示患者存在明显的阳性精神症状，伴轻度阴性症状及一般精神病理症状。简明精神病评定量表（BPRS）：总分