颈椎病牵引治疗护理查房记录.docxVIP

颈椎病牵引治疗护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，办公室文员，于202X年X月X日因“颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1月余，加重3天”入院。患者入院时意识清楚，精神尚可，言语流利，步态平稳，自行步入病房。

（二）主诉

颈肩部疼痛伴右上肢麻木、无力1月余，加重3天。

（三）现病史

患者1月余前无明显诱因出现颈肩部酸胀疼痛，呈持续性钝痛，疼痛局限于C4-C7椎旁区域，无放射痛，夜间平卧时疼痛无明显加重，未引起重视，仅自行涂抹“红花油”缓解，症状无明显改善。2周前开始出现右上肢麻木，从右手拇、食指开始，逐渐向上蔓延至右前臂桡侧，伴右手握力轻度下降，无法长时间握持笔或鼠标，工作时需频繁休息。3天前因连续加班伏案工作8小时后，颈肩部疼痛及右上肢麻木症状明显加重，疼痛呈刺痛样，夜间常因疼痛醒，醒后需坐起活动30分钟左右方可再次入睡，每日睡眠时间仅3-4小时。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“神经根型颈椎病（C5-C6节段）”收入我科。

入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科查体：颈椎生理曲度变直，C5-C6棘突及右侧椎旁肌压痛（+），叩击痛（+）；颈椎活动度受限，前屈10°（正常35°-45°），后伸5°（正常30°-40°），左侧旋转15°（正常60°-80°），右侧旋转12°（正常60°-80°），左右侧屈均为8°（正常45°）；臂丛神经牵拉试验（右侧+），压头试验（+）；右上肢三角肌肌力4级（正常5级），肱二头肌肌力4级（正常5级），拇长伸肌肌力4级（正常5级）；右手拇、食指及前臂桡侧皮肤痛觉减退（针刺觉较左侧减弱约50%），触觉减退；双侧Hoffmann征（-），Babinski征（-）。

辅助检查：

颈椎X线片（202X年X月X日，我院门诊）：颈椎生理曲度变直，C4-C6椎间隙狭窄（C5-C6椎间隙高度约3mm，正常约5-7mm），C5-C7椎体边缘见骨质增生，椎体无骨折、脱位征象，椎小关节未见明显融合。

颈椎CT（202X年X月X日，我院门诊）：C5/C6椎间盘向后外侧突出，突出物大小约3mm×5mm，压迫右侧神经根，右侧神经根管狭窄（矢状径约6mm，正常≥10mm）；C4/C5椎间盘轻度膨出，硬膜囊未见明显受压；颈椎椎体及附件未见骨质破坏或肿瘤征象。

颈椎MRI（202X年X月X日，我院门诊）：C4-C5、C5-C6椎间盘T2WI信号减低，提示椎间盘变性；C5/C6椎间盘向后外侧突出，压迫右侧神经根，右侧神经根走行区见条片状长T2信号，提示神经根水肿；颈髓形态、信号未见明显异常，未见脊髓变性或空洞形成；颈椎周围软组织未见明显肿胀。

血常规、生化全套、凝血功能等实验室检查（202X年X月X日，入院后）：白细胞计数5.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白128g/L，血小板230×10?/L；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血糖5.3mmol/L，血肌酐68μmol/L；凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围。

（四）既往史

患者既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认青霉素、头孢类等药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史。从事办公室文员工作8年，每日伏案工作8-10小时，工作时习惯将电脑屏幕置于桌面（低于视线约15°），需低头操作；每日使用手机处理工作及娱乐累计4-5小时，常侧卧看手机。缺乏规律运动，每周运动时间＜1小时，无吸烟、饮酒史，无熬夜习惯（入院前3天因疼痛出现睡眠紊乱）。

（六）家族史

父母均体健，否认颈椎病、腰椎病等骨科疾病家族史；否认高血压、糖尿病等遗传性疾病家族史；否认肿瘤、传染病家族史。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，入院时颈肩部疼痛NRS评分6分（疼痛明显，影响睡眠，需药物干预），疼痛以C5-C6椎旁为著，呈刺痛，活动后（如低头、转头）疼痛加重，休息后可缓解至5分；右上肢麻木感NRS评分4分（麻木明显，偶尔影响手部活动），麻木区域固定于右手拇食指及前臂桡侧，无明显加重或缓解因素。

睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估，入院时PSQI评分14分（中度睡眠障碍），具体表现为入睡困难（平均入睡时间1.5