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绝经后骨质疏松症个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李桂兰，女性，56岁，退休教师，文化程度小学，已婚，育有1子1女，子女均在本地工作，家庭支持良好。患者于53岁自然绝经，绝经后未接受激素替代治疗，日常无规律运动习惯，日均户外活动时间不足1小时，饮食中奶制品、豆制品摄入较少，每日饮用浓茶约500ml。既往有高血压病史5年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者因“腰背部疼痛2个月，加重伴活动受限1周”于202X年X月X日入院。2个月前无明显诱因出现腰背部隐痛，呈持续性钝痛，弯腰、提重物时疼痛加重，休息后可稍缓解，夜间平卧时疼痛无明显加剧，未引起重视，未就医，仅自行涂抹“红花油”缓解，效果不佳。1周前患者弯腰买菜（提约2kg重物）后，腰背部疼痛突然加剧，转为针刺样痛，夜间平卧时疼痛明显加重，需频繁改变体位，每晚仅能入睡3-4小时，伴腰部活动受限，无法自主翻身、弯腰、站立行走，需家属协助才能坐起，遂由家属陪同至我院骨科就诊。门诊查体示L2椎体棘突处叩痛阳性，腰椎活动度受限，行腰椎X线检查提示“L2椎体压缩性骨折，腰椎骨密度降低”，为进一步治疗收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：5年前体检发现血压升高，最高达150/95mmHg，诊断为“原发性高血压”，长期规律服用硝苯地平缓释片，血压控制稳定；否认糖尿病、甲状腺功能亢进、类风湿关节炎等可能导致骨质疏松的疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；无食物、药物过敏史。

个人史：生于本地，无长期外地旅居史；退休前从事教师工作，长期久坐，缺乏运动；绝经后每日饮水量约1500ml，其中浓茶占500ml，每日吸烟0-1支（偶尔吸烟），无饮酒史；饮食结构不合理，每日主食约200g，蔬菜约300g，肉类约100g，奶制品、豆制品摄入极少（每周饮用牛奶不超过1次，每次约100ml），未服用钙补充剂或维生素D制剂。

家族史：母亲65岁时曾因“摔倒致股骨颈骨折”就诊，诊断为“绝经后骨质疏松症”，目前长期服用钙剂和抗骨质疏松药物；父亲体健，无骨质疏松或骨折病史；子女均健康，无相关疾病史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被动体位（由家属搀扶坐于床上），回答问题准确，对答切题。皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无出血，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；无异常血管杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱与四肢：脊柱生理曲度存在，L2椎体棘突处叩痛（+）、压痛（+），腰椎前屈活动度10°（正常约40°）、后伸5°（正常约30°）、左右侧弯各5°（正常约30°）；四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力，四肢肌力、肌张力正常（肌力5级，肌张力适中），生理反射存在，病理反射未引出；四字试验阴性，直腿抬高试验阴性。

（五）辅助检查

骨密度检查（双能X线吸收法，DXA）：入院第2天完成检查，结果示L1-L4椎体骨密度T值-2.8（正常T值≥-1.0，骨量减少-2.5T值-1.0，骨质疏松T值≤-2.5），股骨颈骨密度T值-2.6，符合“绝经后骨质疏松症”诊断标准。

血液检查：入院第2天抽血送检，血常规：白细胞计数6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），红细胞计数4.2×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），无贫血或感染征象；生化指标：血钙2.1mmol/L（