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右肺小细胞肺癌的病例书写模板入院记录

患者XXX，男性，62岁，汉族，已婚，退休工人，现住XX省XX市XX区XX路XX号，于2023年10月15日10时00分由门诊步行入院，病史陈述者为患者本人，自述病史可靠。

主诉

反复咳嗽、咳痰伴痰中带血2月余，加重伴右侧胸痛1周。

现病史

患者于2023年8月初无明显诱因出现咳嗽，初始为阵发性干咳，无明显昼夜差异，未予重视。约1周后咳嗽频率增加，每日发作5-8次，咳少量白色黏痰，偶见痰中带少量暗红色血丝（每日1-2次），无血块及大咯血，无发热、胸闷、气促。患者自行服用“复方甘草片”（具体剂量不详），症状无明显缓解。9月中旬，咳嗽进一步加重，痰量增多（每日约20ml），血丝变为鲜红色（每日3-4次），并出现活动后轻度气促（爬2层楼即感气短），仍无发热、盗汗。患者至社区卫生服务中心就诊，查血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%；胸部正位片提示“右肺门影增大，建议胸部CT进一步检查”。患者因工作原因未行CT检查，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”（共10天），咳嗽稍减轻，但痰中带血无改善。

2023年10月8日起，患者咳嗽转为持续性，夜间平卧时加重（需垫高枕头），痰量增至每日约50ml（白色黏痰为主，偶有黄痰），痰中带血频率增加至每日5-6次，每次血量约0.5-1ml，并出现右侧胸部隐痛（定位不明确，范围约手掌大小），深呼吸及咳嗽时加重，无放射痛。伴活动后气促明显（平地步行100米即感气短），无夜间阵发性呼吸困难，无头晕、头痛，无声音嘶哑、吞咽困难。10月12日至外院查胸部CT平扫（报告示：右肺上叶前段见3.5×3.2cm软组织密度影，边缘毛糙，可见分叶征，右肺门及纵隔内见肿大淋巴结，最大约1.8cm），建议住院治疗。患者为进一步明确诊断及治疗，于今日至我院门诊就诊，以“右肺占位性病变”收入我科。

自发病以来，患者精神状态一般，食欲稍减退（每日进食量减少约1/3），睡眠因夜间咳嗽受影响（每晚入睡后约2小时易醒），体重近2月下降约3kg（原体重65kg，现62kg），大小便正常。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；2018年因“急性阑尾炎”于XX市人民医院行阑尾切除术，术后恢复良好；否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；否认输血史；否认食物过敏史，有青霉素过敏史（具体表现为皮疹，未出现过敏性休克）。

个人史

出生并长期居住于XX市，无外地长期居住史；吸烟30年，20支/日（约400年支），未戒烟；饮酒史20年，偶饮白酒（每次约50ml，每周1-2次），已戒酒5年；否认粉尘、石棉、放射性物质接触史；从事机械加工工作30年（已退休5年），工作环境通风良好；已婚，育有1子1女，配偶及子女体健；日常生活规律，无特殊嗜好。

家族史

父亲已故（1998年，死因“肺癌”），母亲已故（2010年，死因“脑梗死”）；否认家族性遗传病史及其他肿瘤病史。

体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?96%（未吸氧）。

一般情况：发育正常，营养中等（BMI22.8kg/m2），神志清楚，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大（双侧颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟）。

头部：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，右侧第3-4肋间轻压痛（无骨擦感）；双侧呼吸动度对称，触觉语颤右侧上肺稍增强；叩诊右肺上野呈浊音，其余肺野呈清音；听诊右肺上叶呼吸音减弱，可闻及细湿啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。

四肢：四肢无水肿，肌力、肌张力正常，双侧桡动脉及足背动脉搏动对称有力。

神经系统：生理反射存在（角膜反射、腹壁反射、肱二头肌反射、膝腱反射），病理反射未引出（巴氏征、克氏征、布氏征阴性）。

辅助检查（2023年10月15日入院当日）

1.血常规：白细胞9.2×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比72%（40-75%），血红蛋白132g/L（130-175g/L），血小板256×10?/L（125-350×10?/L）。

2.炎症指标：C反应蛋白18mg/L（0-10mg/L），降钙素原0.05ng/