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中暑病例书模板

患者姓名：张明性别：男年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：建筑工人籍贯：XX省XX市住址：XX市XX区XX工地宿舍入院日期：2023年7月28日15:30记录日期：2023年7月28日16:00病史陈述者：患者配偶（李芳，关系明确，陈述可靠）

一、主诉

发热伴头晕、乏力6小时，意识模糊1小时。

二、现病史

患者于今日7:00开始在工地露天区域进行钢筋搬运作业，当日天气预报最高气温39℃，地表温度约45℃，作业环境无遮阳设施，仅间歇饮用自带的含糖饮料（约500ml/小时）。9:30左右自觉头晕、头痛，呈持续性闷胀痛，伴全身乏力、恶心，无呕吐，未停止工作，自认为“中暑”后饮用冰镇甜饮料约300ml，症状未缓解。11:00出现心悸、气促，行走时步态不稳，工友发现其面色潮红、皮肤灼热，测腋温38.5℃（未用专业体温计），劝其至阴凉处休息，给予淡盐水口服（约200ml），仍未改善。13:00患者自述“视物模糊”，出现烦躁不安，呕吐胃内容物1次（量约150ml，非喷射性，无咖啡样物质），测腋温39.2℃，工友予湿毛巾擦拭颈部、腋窝，未送医。14:30患者渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴四肢不自主震颤，无抽搐、二便失禁，急由120送至我院。途中监测体温40.1℃（耳温），心率135次/分，血压95/60mmHg，经物理降温（冰袋置于颈部、腹股沟）后于15:30收入急诊抢救室。

起病以来，患者未进食固体食物，小便量减少（约300ml/日，具体未精确记录），色深黄，无尿急尿痛；大便未排。否认寒战、咳嗽、胸痛，否认肢体活动障碍、口眼歪斜，否认近期腹泻、腹痛史。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤及输血史；否认食物及药物过敏史；预防接种史随当地。

四、个人史及家族史

个人史：长期从事建筑工工作15年，夏季作业常见，无烟酒嗜好，饮食规律，睡眠一般（工地宿舍无空调）；近1周因赶工期每日工作10-12小时，自述“出汗多但喝水不够”。家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

五、体格检查

T：40.3℃（肛温）P：142次/分R：28次/分BP：90/55mmHgSpO?：95%（未吸氧）身高：175cm体重：78kgBMI：25.5kg/m2

一般情况：意识模糊，呼之可睁眼，能简单回答问题但言语含混，烦躁不安，查体欠合作。

皮肤黏膜：全身皮肤潮红、干燥，无皮疹、出血点，弹性减退；双侧腋窝、腹股沟无汗，未见“汗疹”；浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，毛发分布正常；眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；鼻道通畅，无异常分泌物；口唇干燥、轻度发绀，口腔黏膜干燥，舌苔厚腻；咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率142次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音2次/分（减弱）。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢肌张力稍增高，双上肢可见不自主细震颤；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱（1+）；关节无红肿热痛，活动无受限。

神经系统：脑膜刺激征阴性（颈无抵抗，克氏征、布氏征阴性）；双侧巴氏征阴性，查多克征阴性；四肢肌力检查不合作（意识模糊状态下可自主活动肢体，但握力弱），肌张力稍高；深反射（肱二头肌、膝腱反射）活跃，浅反射（腹壁反射）未引出。

六、辅助检查

2023年7月28日15:40（急诊送检）

1.血常规：WBC16.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），NEUT%89.2%（40-75%），HGB165g/L（130-175g/L），PLT185×10?/L（125-350×10?/L）。

2.血生化：Na?148mmol/L（137-147mmol/L），K?3.2mmol/L（3.5-5.3mmol/L），Cl?112mmol/L（99-110mmol/L）；BUN11.2mmol/L（3.2-7.1mmol/L），Scr178μmol/L（59-104μmol/L）；ALT89U/L（9-50U/L），AST156U/L（15-40U/L）；CK2890U/L（38-174U/L），CK-MB52U/L（0-25U/L）；乳酸（Lac）4.2mmol/L