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护理院九防压疮应急预案

压疮是护理院老年人常见并发症之一，多因局部组织长期受压、血液循环障碍、营养供应不足导致皮肤及皮下组织缺血坏死。为最大限度降低压疮发生率，保障老年人安全，明确压疮预防及应急处置全流程规范，特制定本预案，涵盖风险识别、预防干预、应急处置、跟踪管理及持续改进等关键环节。

一、压疮风险识别与动态评估机制

压疮预防的核心在于早期识别高风险人群。护理院需建立三级评估体系，即入院初评、日常动态评估及病情变化即时评估。入院24小时内，责任护士使用Braden量表完成首次评估，该量表包含感知觉、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力与剪切力6个维度，总分6-23分，评分越低风险越高（15-18分低风险，13-14分中风险，10-12分高风险，≤9分极高风险）。对中风险及以上老人，需在护理记录中标记“压疮高风险”标识，重点关注。

日常评估中，低风险老人每周评估1次，中风险每3天1次，高风险及极高风险每日评估1次。当老人出现病情变化（如意识障碍加重、进食量骤减50%以上、大小便失禁频次增加）、使用约束带、术后长期卧床等情况时，需立即重新评估并调整护理方案。重点关注人群包括：年龄≥80岁、BMI＜18.5kg/m2、意识障碍（如痴呆、昏迷）、肢体活动障碍（偏瘫、截瘫）、大小便失禁、使用镇静药物或激素治疗者。

二、压疮预防核心干预措施

1.体位管理与压力缓解

建立“2小时翻身”制度，高风险及极高风险老人每2小时翻身1次（夜间可延长至3小时，但需加强巡视），中风险每3小时翻身1次，低风险每4小时翻身1次。翻身时严格遵循“轴线翻身法”，避免拖、拉、推等动作导致皮肤摩擦；使用软枕或三角垫支撑身体，确保骨隆突处（骶尾部、髋部、足跟、肩胛骨、耳廓）不直接接触床面。例如，侧卧位时在背部、双下肢膝关节及踝关节间垫软枕，使身体与床面呈30°角；平卧位时在足跟下垫软枕，避免足跟直接受压。

对活动能力极差的老人，需配置交替充气式防压疮气垫床，设定压力≤32mmHg，每10-15分钟交替充气，分散局部压力。气垫床需每日检查气压，表面保持清洁干燥，避免锐器划伤。

2.皮肤清洁与潮湿管理

每日早晚用38-40℃温水清洁皮肤，使用中性无刺激清洁剂（如婴儿沐浴露），避免用力搓揉；重点清洁易出汗、潮湿部位（会阴部、腹股沟、腋窝），清洁后用软毛巾轻拍吸干水分，禁止用力擦拭。对大小便失禁老人，每次排泄后立即用温水清洗，待皮肤干燥后涂抹含氧化锌的皮肤保护剂（如护臀膏），形成隔离屏障；及时更换尿垫或床单，保持床单位平整、干燥、无碎屑。

每日至少2次观察皮肤状况（晨间护理、晚间护理时），重点检查骨隆突处及易受摩擦部位，观察内容包括皮肤颜色（是否发红、苍白）、温度（是否皮温升高或降低）、硬度（是否出现硬结）、完整性（有无破损、水疱）。发现皮肤发红时，用指腹按压1-2秒，若按压后不褪色（提示深部组织损伤），需立即启动应急处置流程。

3.营养支持与全身管理

营养状况直接影响皮肤修复能力，需为高风险老人制定个性化营养方案。蛋白质摄入量需达到1.2-1.5g/kg/d（如体重60kg老人，每日需72-90g蛋白质），可通过鸡蛋（约6g/个）、牛奶（约3g/100ml）、瘦肉（约20g/100g）、豆制品（约8g/100g）补充；热量摄入30-35kcal/kg/d（60kg老人每日需1800-2100kcal），优先选择易消化的高热量食物（如粥、面条、蒸蛋）。

对吞咽困难或进食量不足者（每日进食量＜正常量60%），需联系医生评估是否需鼻饲或静脉营养支持；合并糖尿病老人需控制血糖（空腹≤7.8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L），避免高血糖影响创面愈合；贫血老人（血红蛋白＜100g/L）需补充铁剂（如硫酸亚铁0.3gtid）、维生素B12（100μg肌注qd）或叶酸（5mgtid），必要时输注红细胞。

三、压疮发生后的应急处置流程

1.分级响应与快速上报

发现皮肤异常后，责任护士需在5分钟内完成初步评估，判断压疮分期（依据NPUAP/EPUAP压疮分类系统）：

-Ⅰ期：局部皮肤完整，出现非苍白性红斑（指压不褪色），与周围皮肤界限清晰，可能有疼痛、温觉异常；

-Ⅱ期：表皮或真皮缺损，表现为表浅溃疡（呈粉红色或红色，无腐肉）或完整/破损的血清性水疱；

-Ⅲ期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，可能有腐肉或肉芽组织，无骨骼、肌腱暴露；

-Ⅳ期：全层皮肤缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉暴露，可能有腐肉、焦痂或窦道。

评估后立即上报护士长（10分钟内），护士长20分钟内到达现场复核，确认分期。Ⅰ-Ⅱ期压疮由科室护理团队处置，Ⅲ-Ⅳ期需在30分钟内上报护理部及医生，4小时内组织多学科会诊