医学生基础医学室间隔缺损查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生基础医学室间隔缺损查房课件

01前言

前言站在示教室的白板前，我看着投影上那张心脏解剖图——室间隔像一道“城墙”将左右心室分隔，而那个米粒大小的缺损处，正用红色标记闪烁。这是我轮转儿科心血管组的第7天，带教张老师拍了拍我的肩：“今天的查房就围绕室间隔缺损（VSD）展开，记住，书本上的‘5mm膜周部缺损’，落到具体患儿身上，是喘不上气的小脸蛋、总感冒的小身子，还有攥着妈妈衣角的小手。”

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病，占先心病的20%-30%。它不仅是心脏结构的异常，更像一颗“隐形的定时炸弹”——左向右分流的血流会逐渐增加肺循环负荷，若不及时干预，可能引发肺动脉高压、心力衰竭甚至器质性病变。对医学生而言，从解剖病理到护理干预的全流程学习，是将书本知识转化为临床思维的关键。今天这例3岁患儿的查房，正是我们理解“疾病-个体-家庭”整体护理的鲜活教材。

02病例介绍

病例介绍推开通往病房的门，3岁的小乐乐正坐在妈妈腿上玩积木，圆乎乎的脸蛋泛着不正常的潮红。“这孩子最近爬两步就喊‘累’，上个月还得了肺炎，住院时医生听着心脏有‘呼呼’的声音。”乐乐妈妈的手攥着病历本，指节发白。

现病史：患儿1月前因“支气管肺炎”住院，查体发现胸骨左缘3-4肋间Ⅲ/Ⅵ级粗糙收缩期杂音，心脏彩超提示“膜周部室间隔缺损（5mm），左心房、左心室增大，左向右分流速约3.5m/s”。近1周活动耐力明显下降，爬2层楼梯需中途休息，无发绀、水肿，无晕厥史。

既往史：G1P1，足月顺产，母亲孕期无病毒感染史，无药物接触史；出生体重3.2kg，1岁内易“呛奶”，6月龄后反复上呼吸道感染（平均2-3次/月）。

病例介绍查体：T36.8℃，P110次/分，R30次/分，BP90/55mmHg；神清，无发绀，口周稍显苍白；胸廓无畸形，胸骨左缘3-4肋间可闻及Ⅲ/Ⅵ级全收缩期粗糙杂音，伴震颤；双肺呼吸音粗，未闻及啰音；腹软，肝肋下1cm，质软；四肢末梢暖，无水肿。

辅助检查：

心脏彩超（入院前1周）：室间隔膜周部连续性中断约5mm，左房内径28mm（正常2-3岁20-25mm），左室舒张末内径40mm（正常30-35mm），EF65%（正常55%-75%）；

胸片：双肺纹理增多，心影增大（心胸比0.58）；

病例介绍血常规：WBC8.5×10?/L，N45%，L50%，Hb110g/L（轻度贫血）；

心肌酶谱：CK-MB20U/L（正常0-25），肌钙蛋白阴性。

03护理评估

护理评估站在乐乐床旁，我翻开护理评估单，逐条核对——这不仅是数据的记录，更是对“小患者”整体状态的立体观察。

1.健康史评估：

母亲回忆孕期“一切正常”，但乐乐出生后喂养困难（每次喝奶需分3-4次，中间要拍背），1岁会走后“比同龄孩子跑得慢”。反复呼吸道感染史是关键线索——肺血流增多导致肺充血，就像“水管里的水太多，容易溢出”，这是室缺患儿的典型表现。

2.身体状况评估：

症状：活动耐力下降（家长主诉“以前能跑5分钟，现在跑1分钟就蹲下”）、易疲劳、反复呼吸道感染；

护理评估体征：心脏杂音（提示血流通过缺损处的湍流）、左心增大（彩超证实）、肝肋下1cm（轻度淤血，提示早期心功能不全）；

辅助检查：轻度贫血（可能与慢性缺氧导致骨髓造血代偿不足有关）、心影增大（胸片支持）。

3.心理社会评估：

乐乐见到穿白大褂的护士就往妈妈怀里钻，攥着的积木“啪”掉在地上——这是对医院环境的恐惧；妈妈反复问：“缺损会不会自己长好？手术风险大吗？”手指无意识地摩挲着床头的“先心病护理手册”——这是对疾病预后的焦虑；爸爸沉默地坐在椅子上，手机屏保是乐乐的周岁照，指节抵着额头——经济压力（先心病手术费用约3-5万）与角色压力并存。

04护理诊断

护理诊断“护理诊断不是照本宣科，而是从评估中‘挖’出问题。”张老师指着评估单上的记录，“比如‘活动无耐力’，不能只写‘与心输出量减少有关’，要具体到‘患儿爬楼梯需中途休息，活动后呼吸增快至35次/分’。”结合评估，我们梳理出以下核心护理诊断：

活动无耐力：与室间隔缺损导致左向右分流、心输出量减少，组织供氧不足有关（依据：活动后气促、疲劳，活动时间缩短）；

有感染的危险：与肺血流增多导致肺充血、机体免疫力下降有关（依据：1年内反复上呼吸道感染3次，本次因肺炎就诊）；

营养失调：低于机体需要量：与喂养困难、消化吸收功能减弱（胃肠淤血）及代谢率增高有关（依据：体重13kg，低于同年龄第25百分位，Hb110g/L）；

护理诊断焦虑（家长）：与疾病知识缺乏、担心手术预后及经济负担有关（依据：母亲反复询问手术风险，父亲沉默焦虑