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包皮手术知情同意书模板

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________联系电话：_________

为维护您的合法权益，保障医疗安全，根据《中华人民共和国民法典》《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，在实施包皮手术前，医生需向您充分说明手术相关信息，您有权充分了解并自主决定是否接受手术。以下为本次手术的详细知情内容，请您仔细阅读并确认理解。

一、手术基本信息

本次拟实施手术名称为包皮环切术（根据具体术式可调整为“传统手工环切术”“商环包皮环切术”“吻合器包皮环切术”等），由_________医生主刀，_________医生协助。麻醉方式为局部浸润麻醉（若患者为儿童或特殊情况，可能采用基础麻醉联合局部麻醉）。手术预计时长约30-60分钟（具体时间因术式、患者个体差异有所不同）。

二、手术目的及适应症

包皮环切术是通过切除过长的包皮，使阴茎头充分显露的外科手术。其主要目的包括：

1.治疗包茎：包皮口狭窄无法上翻暴露阴茎头，可能导致排尿困难、包皮垢堆积甚至诱发阴茎癌。

2.改善包皮过长相关症状：包皮过长（自然状态下阴茎头被覆盖，但可上翻）若反复引发包皮龟头炎（表现为局部红肿、瘙痒、分泌物增多）、异味或尿路感染（如尿频、尿急、尿痛），需通过手术降低感染风险。

3.解决功能性障碍：部分成年患者因包皮过长导致性交疼痛、早泄或影响性卫生，手术可改善局部清洁度及性功能。

4.预防远期风险：流行病学研究显示，包茎及反复感染的包皮过长与阴茎癌、配偶宫颈癌发病风险相关，手术可降低此类风险。

本手术适应症需经医生综合评估，符合以下情况之一可考虑手术：

-包茎（包皮口呈针尖样，无法上翻暴露阴茎头）；

-包皮过长伴反复包皮龟头炎（近1年内发作≥2次）；

-包皮口纤维化狭窄（上翻时疼痛或嵌顿史）；

-包皮过长导致排尿时包皮鼓起（排尿困难）；

-成年后因包皮过长严重影响生活质量或性健康。

三、手术禁忌症

存在以下情况时，暂不建议实施手术，需待相关问题控制后重新评估：

1.局部急性感染期：如包皮龟头炎发作期（局部红肿、渗液、化脓），需先抗感染治疗（外用或口服抗生素），待炎症消退后2-4周再手术；

2.凝血功能异常：血小板减少（血小板计数＜80×10?/L）、凝血酶原时间（PT）延长（＞正常对照3秒）或服用抗凝药物（如阿司匹林、华法林）未停药（需停药5-7天，或经血液科评估后调整）；

3.严重全身性疾病未控制：如未控制的糖尿病（空腹血糖＞10mmol/L）、高血压（收缩压＞160mmHg或舒张压＞100mmHg）、心脏病（心功能Ⅲ级以上）、肝肾衰竭等；

4.精神或认知障碍：无法配合手术及术后护理（如儿童需家长充分沟通，精神疾病患者需监护人签署同意）；

5.阴茎发育异常：如尿道下裂、隐匿性阴茎等，需先明确诊断并优先处理原发病。

四、术前准备

为确保手术安全及效果，需完成以下术前准备：

1.术前检查：

-必查项目：血常规（评估有无感染、贫血）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV，预防交叉感染）；

-选查项目：尿常规（排查尿路感染）、血糖（糖尿病患者需控制空腹血糖≤8mmol/L）、心电图（40岁以上或有心脏病史者）。

2.局部清洁：术前3天每日用温水清洗会阴部，翻转包皮（若可上翻）清除包皮垢，避免用力过猛导致嵌顿；

3.饮食与用药：局麻手术无需严格禁食，术前2小时可少量饮水；若合并基础疾病（如高血压），术前可正常服用降压药（用少量水送服）；正在服用抗凝药者需提前7天停药（需经主诊医生及原开药医生共同确认）；

4.心理准备：儿童患者需家长安抚，避免过度紧张；成年患者可了解手术大致过程（如麻醉方式、切口位置），减少焦虑；

5.其他：术前穿宽松内裤，避免穿紧身裤；建议有人陪同，术后需留观30分钟确认无异常方可离院。

五、手术风险及应对措施

任何手术均存在风险，尽管医生会采取严格措施降低风险，但仍可能出现以下情况，需您充分知情：

（一）麻醉相关风险

本次采用局部浸润麻醉，常见风险包括：

-局部疼痛：注射麻醉药时可能有短暂刺痛，多数可耐受；

-麻醉效果不全：极少数因个体差异出现局部仍有痛感，医生会追加麻醉药；

-过敏反应：罕见（发生率＜0.1%），表现为皮疹、瘙痒、头晕，医生会立即给予抗过敏治疗（如地塞米松、苯海拉明）；

-局部血肿：麻醉药注射时损伤血管，表现为注射部位肿胀、淤青，可冷敷处理，1-2周自行吸收。

（二）术中风险

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