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医疗卫生领域专项整治个人自查自纠报告

根据医疗卫生领域专项整治工作要求，结合自身岗位实际，我围绕诊疗服务规范、药械管理使用、医保基金安全、廉洁从业准则、医疗质量安全等核心环节，全面梳理近三年工作轨迹，通过查阅病历档案、调取收费记录、核对药械台账、回访患者反馈等方式开展系统性自查，现将具体问题、原因剖析及整改措施报告如下：

一、诊疗服务行为自查情况

作为XX科主治医师，日常诊疗覆盖门诊、住院、手术三大场景。通过抽取2023年1-10月门诊病历120份、住院病历80份、手术记录30份进行重点核查，发现以下问题：

1.诊疗合理性存在偏差。门诊病历中，15份存在辅助检查适应症描述不充分问题，其中5例腰椎间盘突出患者在症状轻微、体征不典型情况下，直接开具腰椎MRI检查（费用约800元），未优先选择X光或CT；住院病历中，3例肺炎患者在C反应蛋白、白细胞计数已正常的情况下，继续使用抗生素至第10天（标准疗程7-8天），存在超疗程用药；手术记录中，2例甲状腺结节患者（TI-RADS3类，直径＜1cm）实施射频消融术，术前多学科会诊记录仅体现本科室意见，未邀请超声科、病理科参与风险评估，存在手术指征把握过宽问题。

2.患者知情沟通不足。门诊患者中，22%的检查、治疗方案告知仅口头说明，未签署书面知情同意书（如胃肠镜检查前的麻醉风险告知）；住院患者中，10例使用自费高值耗材（如骨科可吸收螺钉）的病例，费用说明仅体现在医嘱单备注栏，未单独与患者或家属进行“一对一”沟通，导致2例患者出院结算时对自费金额提出异议；手术患者中，3例未详细说明替代治疗方案（如关节置换术与保守治疗的利弊对比），患者表示“医生只说手术最好，没讲其他选择”。

3.诊疗流程执行不严。3份门诊病历存在“先检查后补记录”现象，其中1例患者因急诊检查未及时补写初步诊断，导致后续复诊医生误判病情；住院病历中，5例三级查房记录仅记录上级医师姓名，未详细记录查房意见（如“加强营养支持”未注明具体方案）；围手术期管理中，2例患者术前未完成必要的凝血功能复查（因值班医生疏忽遗漏），存在术中出血风险。

二、药械管理使用自查情况

通过核对科室药械出入库台账（2021-2023年）、处方笺存根、高值耗材使用登记本，结合医院药事管理系统数据，发现以下问题：

1.药品使用规范性待提升。抗菌药物专项点评显示，2023年1-9月开具的120张抗菌药物处方中，8张存在溶媒选择不当（如头孢曲松钠用葡萄糖注射液溶解，正确应为0.9%氯化钠），5张存在联合用药指证不明确（如阿奇霉素与头孢呋辛联用治疗普通感冒）；慢性病用药方面，15例高血压患者长期使用固定剂量复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪），但未定期监测血钾水平（近1年未复查的占40%），存在电解质紊乱风险；中药饮片使用中，3例慢性胃病患者处方含附子（有毒性），但未标注“先煎1小时”，煎服方法仅写“常规煎煮”。

2.高值耗材管理存在漏洞。2022年5月-2023年8月使用的骨科关节假体、心血管支架等12类高值耗材中，4批次未做到“一物一码”追溯（因入库时系统故障未及时补录），3例患者的耗材条形码未粘贴至病历存档（由实习护士操作遗漏）；耗材使用量与手术量匹配度核查发现，2023年第二季度骨科克氏针使用量较同期上升35%，但手术量仅增长12%，经核实为部分医生为“备用”多领耗材，未及时退库导致台账差异。

3.急救药品管理需强化。科室急救车药品每周清点记录显示，2023年1-10月共出现6次药品近效期未及时更换（如肾上腺素注射液有效期剩余1个月未预警），3次急救药品数量不足（去甲肾上腺素缺2支）；低温保存药品（如胰岛素）存放冰箱温度监测记录中，4次显示温度超过8℃（标准2-8℃），原因为冰箱门未关严，未及时发现。

三、医保基金使用自查情况

调取2022年1月-2023年10月个人开具的医保处方3200张、医保住院结算单280份，结合医保智能审核系统反馈的预警信息，梳理问题如下：

1.医保项目匹配不准确。12份住院结算单存在“串换收费”问题，如将“普通病房床位费”（30元/日）按“双人病房床位费”（50元/日）收取（实际住普通病房），涉及金额1200元；门诊处方中，8张将“关节腔注射（单关节）”（收费编码200100001）按“双关节”收费（编码200100002），多收费用400元，原因为收费员误操作，但作为开单医生未核对收费明细。

2.医保限定支付未落实。4例患者使用“注射用英夫利西单抗”（限中重度克罗恩病），但病历中仅记录“腹痛”症状，未提供肠镜检查报告、病理诊断等支持材料；3例使用“重组人血小板生成素”（限实体瘤化疗后血小板减少≤50×10^9/L），血常规记录显示血小板计数为65×10^9/