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医疗责任内部评鉴意见书

为全面落实医疗质量安全主体责任，强化医疗风险防控，提升医务人员责任意识与诊疗水平，根据《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》及医院《医疗质量安全管理与持续改进方案》要求，医务部联合质控科、护理部、药学部、院感科等多部门组成评鉴工作组，于2023年3月1日至2023年6月30日，对2022年度全院各临床、医技科室发生的127例医疗相关事件（含医疗投诉58例、不良事件41例、争议预警28例）开展系统性内部评鉴。评鉴聚焦诊疗行为合规性、诊疗过程规范性、病历质量真实性、患者安全管理有效性、责任认定合理性五大核心维度，通过病历追溯、现场访谈、系统数据提取、多学科专家论证等方式，形成本评鉴意见。

一、诊疗行为合规性评鉴

（一）资质与权限管理

全院执业医师注册合规率100%，护士均持有有效执业证书，未发现非卫生技术人员单独从事诊疗活动情形。但存在3例低年资医师超权限操作问题：其中骨科住院医师独立完成II类手术（髌骨骨折切开复位内固定术）1例，术前未按《手术分级管理制度》履行越级申请审批程序；急诊科主治医师在夜班期间未请示上级医师，直接为急性ST段抬高型心肌梗死患者行静脉溶栓治疗（该操作属主治医师权限范围，但患者合并严重肾功能不全，需副主任医师以上评估），虽未造成不良后果，但存在风险隐患。

（二）核心制度执行

1.首诊负责制：门诊投诉中12例涉及首诊推诿，主要集中在皮肤科与普外科交叉病种（如体表包块性质待查）、心内科与急诊科胸痛患者分流环节。典型案例：2022年5月17日，患者张某因右下腹疼痛3小时就诊急诊科，查体麦氏点压痛（±），血常规白细胞12.3×10?/L，急诊科医师以腹痛待查建议转诊普外科；普外科接诊医师触诊后认为妇科急腹症可能性大，建议转诊妇产科；妇产科超声提示子宫附件未见明显异常，最终患者返回急诊科留观，确诊为急性阑尾炎（单纯性），延误治疗4小时。经核查，首诊科室未完成基本鉴别诊断即转诊，违反《首诊负责制》中首诊医师对诊断尚未明确的患者应在对症处理的同时，及时请上级医师或有关科室会诊的规定。

2.三级查房制度：抽查200份住院病历，17份存在上级医师查房记录缺失或延迟问题。其中呼吸内科1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，住院7天仅记录2次副主任医师查房（要求至少3次），且查房记录内容简略，未体现对氧疗方案、抗生素调整的具体指导；儿科1例支原体肺炎患儿，住院期间管床医师（住院医师）病程记录详细，但主任医师查房记录仅标注继续当前治疗，未分析病情变化趋势，不符合《三级查房制度实施细则》中主任医师查房需对诊断、治疗、预后进行评估，提出指导性意见的要求。

二、诊疗过程规范性评鉴

（一）检查与治疗合理性

1.辅助检查：通过医院信息系统（HIS）提取2022年1-12月全院检查项目数据，重点核查CT、MRI、超声等高频检查的阳性率。结果显示：头颅CT阳性率82.3%（目标值≥80%），符合要求；但腹部超声阳性率仅65.7%（目标值≥70%），经病历追溯发现，部分医师对腹痛待查患者未先行血常规、血淀粉酶等基础检查，直接开具超声检查，导致阳性率偏低。

2.用药安全：药学部处方点评数据显示，不合理处方占比1.2%（目标值≤2%），主要问题为：①溶媒选择不当（如头孢曲松钠用葡萄糖注射液溶解，共14例）；②联合用药禁忌（如氨茶碱与左氧氟沙星联用致血药浓度升高，共7例）；③特殊人群剂量未调整（如肾功能不全患者使用万古霉素未按肌酐清除率调整剂量，共5例）。其中1例老年患者（肌酐清除率25ml/min）因医师未调整美罗培南剂量，导致药物蓄积出现神经系统毒性（肌阵挛），经及时停药并血液净化后好转。

（二）手术与有创操作管理

2022年全院开展手术3217台，其中Ⅰ-Ⅳ类手术占比分别为18.2%、35.6%、32.1%、14.1%。评鉴发现：①手术安全核查执行率98.7%，2例漏项发生在急诊手术（1例未核查患者过敏史，1例未确认手术器械清点结果）；②术前讨论制度落实率95.3%，5例未开展讨论的病例均为日间手术（如乳腺纤维腺瘤切除术），主管医师认为病情简单无需讨论，但《手术安全管理规范》明确要求所有手术必须进行术前讨论，日间手术可简化为记录要点；③术后管理方面，骨科1例全髋关节置换术患者术后6小时未常规监测D-二聚体（预防静脉血栓），导致肺栓塞预警延迟，经抗凝治疗后转危为安。

三、病历质量真实性评鉴

依据《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》，对127例事件关联病历及随机抽取的300份归档病历进行评分（满分100分，85分以上为合格）。结果显示：合格病历293份（97.7%），7份不合格病历主要问题集中在：

（一）时效性缺陷：6份病历存在记录延迟，其中1例急性上消化道