医疗质量安全核查管理制度内容.docxVIP

医疗质量安全核查管理制度内容

医疗质量安全核查工作是保障患者安全、提升医疗服务水平的核心环节，需覆盖诊疗全流程、全要素管理，重点围绕制度执行、风险防控、环节质控及持续改进展开。本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元及相关职能部门，包含组织架构、核查内容与标准、实施流程、结果处置、持续改进、培训考核及档案管理等核心模块，确保医疗质量安全管理体系闭环运行。

一、核查组织架构与职责

医院设立三级核查管理体系，明确决策、执行、监督职责，形成层级分明、协同高效的管理网络。

第一层级为医院质量与安全管理委员会（以下简称“质安委”），由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员包括医务部、护理部、院感科、质控科、药学部、设备科等职能部门负责人及临床科室主任代表。主要职责：审议医疗质量安全核查制度及年度计划；审批重大质量安全事件处置方案；研究决定核查结果与科室/个人绩效考核的挂钩规则；每季度召开专题会议，分析全院质量安全形势，制定改进策略。

第二层级为医疗质量管理办公室（以下简称“质管办”），作为质安委常设执行机构，配备专职质控人员（按每100张床位至少1名的标准配置）。主要职责：拟定核查制度、标准及年度计划；组织实施日常专项核查与季度全面检查；汇总分析核查数据，形成质量安全报告；跟踪整改措施落实情况；协调多部门解决跨科室质量问题；定期向质安委汇报工作进展。

第三层级为科室质量与安全管理小组（以下简称“科室质控组”），由科室主任任组长，护士长、医疗组长及2-3名高年资医师/护士任成员。主要职责：落实科室日常自查（含交接班核查、病例讨论核查、危急值处理核查等）；配合质管办完成院级核查；对本科室质量安全问题进行原因分析，制定并实施整改措施；每月向质管办提交科室质量安全自查报告。

二、核查内容与标准

核查内容以国家《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《病历书写基本规范》等法规为依据，结合医院实际业务特点，分为十大核心模块，每项模块设置具体核查要点与评分标准（满分100分，85分以上为达标）。

（一）医疗核心制度执行情况（20分）

重点核查首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术安全核查制度、危急值报告制度、病历管理制度等18项核心制度的落实情况。具体要点：首诊医师是否全程负责患者诊疗，跨科患者是否规范交接；三级查房频次（主任/副主任医师每周≥2次，主治医师每日≥1次，住院医师早晚各1次）及记录完整性（需包含病情分析、诊疗计划调整依据）；会诊响应时间（普通会诊≤24小时，急会诊≤10分钟）及会诊意见针对性；手术安全核查是否在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前分三阶段完成，三方核对内容（患者身份、手术部位、器械清点等）是否完整记录；危急值接收后处理时限（临床科室接报后≤10分钟处置）及处置措施记录（需包含复查、干预、上级医师确认等环节）。

（二）诊疗规范与临床路径落实（15分）

核查各科室是否严格遵循国家/行业发布的诊疗指南、临床路径及医院制定的技术操作规范。要点包括：住院患者是否按路径管理（入径率≥80%，出径率≥95%），路径偏离是否有分析记录；抗菌药物使用符合率（住院患者抗菌药物使用率≤60%，I类切口预防使用≤30%），是否按分级管理原则开具（特殊使用级抗菌药物需经会诊审批）；合理检查率（大型设备检查阳性率≥70%），重复检查是否有必要性说明；危急重症患者抢救成功率（≥85%），抢救记录是否在抢救结束后6小时内补记，内容是否包含抢救措施、用药剂量、参与人员等关键信息。

（三）患者安全目标实施（15分）

围绕国家患者安全目标，重点核查身份识别、手术安全、用药安全、跌倒/坠床防护等环节。具体要求：患者身份识别至少使用两种方式（姓名+住院号/身份证号），新生儿、意识障碍等特殊患者使用腕带标识；手术患者术前是否进行标记（标记部位、标记人签字），术中变更术式是否重新评估并获取患者/家属知情同意；高警示药品（如胰岛素、化疗药物、抗凝药）是否单独存放，双人核对制度是否落实（摆药、给药各核对一次）；跌倒/坠床高风险患者（评估总分≥4分）是否采取防护措施（床栏固定、防滑拖鞋、警示标识），并动态评估（病情变化时即时评估）。

（四）病历质量（20分）

涵盖运行病历与终末病历质量，重点核查时效性、完整性、准确性。运行病历：入院记录需在患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成，手术记录在术后24小时内完成（抢救手术在术后6小时内完成）；上级医师查房记录需在48小时内审核签字；辅助检查结果需在收到后24小时内分析记录。终末病历：归档时间≤3个工作日（死亡病历≤7个工作日）；病历首页填写完整率100%（尤其主要诊断选择符合ICD-10规范）；无主观臆断描述