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医疗质量与安全工作会议纪要

2024年3月15日下午14:00-17:30，医院在行政楼三楼会议室召开医疗质量与安全专题工作会议。会议由分管医疗工作的副院长李建国主持，医务科、质控科、护理部、院感科、药学部负责人，各临床科室主任、副主任及护士长，部分职能部门相关人员共计58人参会。会议围绕2023年第四季度及2024年1-2月医疗质量与安全核心指标运行情况、突出问题整改进展、重点领域风险防控等内容展开，结合具体案例分析薄弱环节，明确下一阶段改进目标与责任分工。现将会议主要内容纪要如下：

一、医疗质量核心指标运行情况通报（医务科）

医务科科长王芳首先汇报2024年1-2月医疗质量核心数据：门急诊诊断与出院诊断符合率94.7%（目标≥95%），较去年同期下降0.3个百分点；住院患者手术前后诊断符合率97.2%（目标≥97%），达标但增速放缓；三级及以上手术占比41.5%（目标≥40%），同比提升1.2%；平均住院日6.8天（目标≤7天），持续优于控制标准；病历甲级率92.3%（目标≥95%），较上季度下降1.2个百分点，主要问题集中在首次病程记录分析不全面（占比31%）、抢救记录补记超时（占比22%）、辅助检查结果未及时分析（占比18%）。

针对危急值管理，1-2月共触发危急值事件127例，其中3例存在传递延迟（超过30分钟），涉及心内科（1例血钾3.0mmol/L）、急诊科（1例肌钙蛋白I8.2ng/mL）、呼吸科（1例血气分析pH7.25）。经核查，延迟原因为值班医师临时处理其他患者未及时查看系统提示，护士未同步电话确认。此外，围手术期管理方面，2例Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时机不当（术前超过2小时给药），1例手术安全核查漏项（未确认患者过敏史）。

二、质量与安全风险专项分析（质控科）

质控科主任张磊结合2023年度全院医疗安全（不良）事件报告数据（共287例），重点分析高风险领域：给药错误事件41例（占比14.3%），其中胰岛素剂量错误2例、化疗药物配置错误1例；跌倒/坠床事件27例（占比9.4%），80岁以上患者占比63%，夜间发生占比52%；管路滑脱事件19例（占比6.6%），气管插管滑脱3例、鼻胃管滑脱7例；检查检验漏判/漏报事件12例（占比4.2%），其中影像科1例肺结节漏诊、检验科1例血培养阳性未及时反馈临床。

针对2024年重点监控的10个单病种（急性ST段抬高型心肌梗死、脑梗死、肺炎等），质控数据显示：急性ST段抬高型心肌梗死患者从入院到球囊扩张时间（D2B）平均78分钟（目标≤90分钟），达标率89%，但仍有3例超过120分钟（最长152分钟），原因为患者家属签字延迟（2例）、导管室设备调试延迟（1例）；脑梗死患者静脉溶栓时间（D2N）平均58分钟（目标≤60分钟），达标率92%，但1例因急诊CT检查排队时间过长（40分钟）导致溶栓延迟。

三、护理质量与安全重点问题（护理部）

护理部主任刘敏通报护理质量关键指标：基础护理合格率98.5%（目标≥98%），达标；分级护理执行率97.8%（目标≥98%），较上月下降0.2%，主要问题为一级护理患者巡视间隔超过30分钟（4例）；静脉治疗护理并发症发生率0.8‰（目标≤1‰），达标但仍有2例静脉炎（因高渗药物输注未及时更换穿刺部位）；护理文书书写合格率93.2%（目标≥95%），问题集中在生命体征记录不连贯（占比45%）、护理措施落实情况描述模糊（占比32%）。

护理不良事件方面，1-2月共上报38例，其中给药错误12例（均为口服药发错患者）、皮肤压力性损伤3例（Ⅱ期2例、Ⅰ期1例，均发生在神经内科）、转运途中意外事件2例（1例轮椅转运时患者跌落，1例转运监护仪电池耗尽导致数据中断）。分析原因：低年资护士（工作3年内）占事件责任人的68%，交接班流程不规范（未双人核对）占比53%，高风险环节（如夜间、节假日）事件占比61%。

四、医院感染防控与监测（院感科）

院感科主任陈薇汇报2024年1-2月医院感染监测结果：医院感染发病率0.85%（目标≤1%），达标；手术部位感染率0.32%（目标≤0.5%），达标；多重耐药菌感染率18.7%（目标≤20%），较去年同期上升1.2个百分点，主要涉及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌（ESBLs）；手卫生依从性89%（目标≥90%），较上月提升1%，但门诊诊室（78%）、急诊留观室（82%）仍为薄弱区域。

专项检查发现问题：3个科室（普外科、骨科、ICU）治疗车物品摆放不规范（清洁区与污染区未严格分开）；2间手术室（1号、3号）空气净化设备滤网未按周期更换（超期1周）；1例血液透析患者复用透析器未按规范消毒（未记录消毒时间）；医疗废物分类错误事件5例（感染性废