肾衰竭合并贫血个案护理 (2).docxVIP

肾衰竭合并贫血个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，因“反复双下肢水肿3年，加重伴乏力、面色苍白1个月”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史12年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，血糖控制情况不佳（空腹血糖波动于8.5-11.2mmol/L）；有高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-155/85-95mmHg。患者无药物过敏史，无手术、输血史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，伴夜尿增多（每晚3-4次），当时于当地医院就诊，检查发现血肌酐189μmol/L，尿素氮10.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病肾病V期（肾衰竭期）”，给予对症治疗（具体不详）后水肿稍有缓解，但未规律复诊。1个月前，患者自觉双下肢水肿加重，蔓延至膝关节以下，同时出现明显乏力，活动后加重，日常行走50米即需休息，伴面色苍白、头晕、食欲减退，近1个月体重下降3kg。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“肾衰竭（糖尿病肾病V期）、贫血”收入肾内科。

（三）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg，身高172cm，体重62kg，体重指数（BMI）20.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色及睑结膜苍白，口唇无发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，双下肢可见对称性凹陷性水肿（++），无皮肤破溃。颈静脉无怒张，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。肾区无叩痛，双下肢无感觉异常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65.3%，红细胞计数2.8×1012/L，血红蛋白65g/L，红细胞压积20.3%，血小板计数185×10?/L，平均红细胞体积（MCV）82fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）23pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）280g/L，提示小细胞低色素性贫血。

生化检查：血肌酐890μmol/L，尿素氮28.5mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/（min?1.73m2）；空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L；总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L；血钾5.6mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）42U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，肝功能基本正常。

尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（++），尿潜血（+），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞3-5个/HP，白细胞1-2个/HP，颗粒管型1-2个/LP。

铁代谢指标：血清铁45μg/dl（正常参考值60-170μg/dl），总铁结合力450μg/dl（正常参考值250-400μg/dl），转铁蛋白饱和度10%（正常参考值20%-55%），血清铁蛋白15ng/ml（正常参考值男性15-200ng/ml），提示铁缺乏。

贫血相关检查：血清维生素B??380pg/ml（正常参考值200-900pg/ml），叶酸5.2ng/ml（正常参考值3.1-19.9ng/ml），促红细胞生成素（EPO）15IU/L（正常参考值15-30IU/L，肾衰竭患者正常应升高，此值提示相对不足）；大便潜血试验阴性，排除消化道出血导致的贫血。

影像学检查：腹部超声示双肾体积缩小（左肾8.2cm×3.5cm，右肾8.0cm×3.3cm），肾实质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张；心脏超声示左心室后壁轻度增厚（11mm），左心室射血分数（LVEF）62%，未见心包积液。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）入院诊断

2型糖尿病肾病V期（肾衰竭期）

肾性贫血（铁缺乏性贫血合并促红细胞生成素相对不足）

2型糖尿病（血糖控制不佳）

高血压3级（很高危，肾性高血压）

电解质紊乱（高钾血症、低钠血症、低钙血症、