肾性脑病合并透析个案护理.docxVIP

肾性脑病合并透析个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，65岁，已婚，农民，因“意识模糊3天，加重1天”于202X年X月X日入院。患者身高168cm，体重60kg，既往有“慢性肾脏病5期（CKD5期）”病史4年，规律维持性血液透析治疗3年，每周透析3次，每次4小时，透析通路为右颈内静脉长期导管；有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg每日1次，血压控制在140-160/80-90mmHg；有“2型糖尿病”病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5g每日2次，血糖控制在空腹7.0-9.0mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。患者无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3天前无明显诱因出现乏力、食欲减退，伴轻微意识模糊，表现为对时间、地点定向力稍差，家属未重视，未及时就医。1天前患者意识模糊加重，出现嗜睡，呼之能应但回答不切题，偶有烦躁不安，无恶心、呕吐，无抽搐、大小便失禁，无发热、咳嗽、咳痰。家属遂送至我院急诊，急诊查血常规：血红蛋白75g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%；血生化：血肌酐890μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L，白蛋白30g/L；随机血糖8.5mmol/L；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑沟、脑回增宽，考虑轻度脑萎缩。急诊以“肾性脑病、慢性肾脏病5期（维持性血液透析）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识状态：嗜睡，呼之能唤醒，唤醒后可简单回答问题，但注意力不集中，对时间、地点定向力障碍（不能说出当前日期、所在医院名称），人物定向力尚可（能认出家属），GCS评分13分（睁眼4分，语言5分，运动4分）。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜苍白，弹性稍差，右侧颈部可见长期透析导管，导管周围皮肤无红肿、渗液，穿刺点愈合良好；双下肢踝部轻度凹陷性水肿，无皮肤破损、皮疹。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，口腔黏膜清洁，无溃疡。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力4级，肌张力正常，生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出，无肢体抽搐、偏瘫。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：血红蛋白75g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞计数2.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），红细胞压积22.5%（正常参考值40%-50%），白细胞计数6.5×10?/L（正常参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞比例68%（正常参考值50%-70%），血小板计数150×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血生化（入院当日）：血肌酐890μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），血尿酸450μmol/L（正常参考值155-428μmol/L），血钾5.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠130mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯95mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙1.8mmol/L（正常参考值2.2-2.7mmol/L），血磷2.3mmol/L（正常参考值0.81-1.45mmol/L），白蛋白30g/L（正常参考值35-50g/L），总蛋白55g/L（正常参考值65-85g/L），谷丙转氨酶18U/L（正常参考值9-50U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值15-40U/L），