陶工尘肺Ⅰ期护理查房记录 (2).docxVIP

陶工尘肺Ⅰ期护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者姓名：王建国，性别：男，年龄：56岁，婚姻状况：已婚，民族：汉，职业：原陶瓷厂制坯工，文化程度：初中，入院时间：202X年X月X日，入院科室：呼吸与危重症医学科，床号：3床，住院天数：7天。

（二）主诉

反复咳嗽、咳痰3年，活动后气促1个月，加重3天。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现咳嗽，以晨起及夜间睡前明显，呈阵发性干咳，偶有白色黏液痰，量约3-5ml/日，无痰中带血、发热、胸痛等不适，未予重视，未规律诊治。此后咳嗽、咳痰症状反复发作，遇天气变化或劳累后加重，自行服用“止咳糖浆”（具体不详）后症状可暂时缓解。1个月前患者出现活动后气促，初始表现为爬3层楼梯或平地快速行走200米后出现胸闷、气促，休息5-10分钟后可缓解，未及时就医。3天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状加重，咳嗽频率增至每日10-12次，白色黏液痰量增多至10-15ml/日，活动后气促明显加重，平地缓慢行走100米即出现明显气促、胸闷，伴乏力、食欲稍下降，无发热、咯血、胸痛，为进一步诊治来我院就诊，门诊行胸部CT检查提示“双肺散在小结节影，考虑尘肺可能”，遂以“疑似尘肺”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍下降，近3个月体重无明显变化（体重波动±1kg），睡眠质量较差，每日睡眠时间约5-6小时，夜间因咳嗽、气促易醒2-3次，大小便正常。

（四）既往史

否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史；否认肺结核、支气管扩张等肺部疾病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史

生于原籍，长期居住本地。从事陶瓷厂制坯工作28年，主要负责黏土搅拌、坯体成型，工作环境中粉尘浓度较高，自述工作前15年未佩戴任何防尘防护用品，近13年开始佩戴普通棉纱口罩，但防护效果有限，平均每日接触粉尘时间约8小时。有吸烟史30年，每日吸烟10-15支，未戒烟；饮酒史20年，每周饮酒2-3次，每次饮白酒约2两，入院后已戒酒。否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、化学毒物接触史。

（六）家族史

父亲已故，死因不详；母亲健在，无肺部疾病史；妻子及1子1女均体健，无类似疾病史，无遗传性疾病史。

（七）入院查体

T：36.8℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg，SpO2：91%（未吸氧状态）。

一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻道通畅，无脓性分泌物，鼻窦无压痛。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊呈清音，双肺上叶、下叶背段可闻及散在干性啰音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（八）辅助检查

胸部CT（入院前1天，门诊）：双肺上叶、下叶背段见散在直径2-5mm小结节影，边界清晰，部分呈类圆形，密度均匀，沿肺纹理走行分布；双肺肺野透亮度未见明显异常，肺门结构清晰，纵隔内未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔无积液。符合尘肺Ⅰ期影像学表现（参照GBZ70-2015《职业性尘肺病的诊断》标准）。

肺功能检查（入院第2天）：用力肺活量（FVC）3.1L，预计值3.6L，占预计值86.1%；第1秒用力呼气容积（FEV1）2.3L，预计值2.8L，占预计值82.1%；FEV1/FVC74.2%；肺一氧化碳弥散量（DLco）78%预计值。提示轻度限制性通气功能障碍，弥散功能轻度下降。

血气分析（入院第2天，未吸氧）：pH7.42，PaO282mmHg，PaCO239mmHg，HCO3-23.5mmol/L，BE-0.5mmol/L，SaO291%；吸氧