痛风合并关节炎个案护理 (2).docxVIP

痛风合并关节炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，从事建筑行业技术管理工作，居住于某市城区。既往有痛风病史3年，曾因“痛风急性发作”在社区医院就诊2次，予口服“秋水仙碱、布洛芬”后症状缓解，缓解后未规律服药及监测血尿酸。有高血压病史5年，最高血压158/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/85-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。家族中父亲有痛风病史，母亲有高血压病史。

（二）入院时病情评估

患者因“右足第一跖趾关节红肿、疼痛3天，加重1天”于2025年3月10日10:00入院。3天前无明显诱因出现右足第一跖趾关节轻微红肿、疼痛，VAS疼痛评分4分，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3gbid”，症状未缓解；1天前疼痛加重，关节红肿范围扩大，触之皮温升高，无法行走，夜间因疼痛难以入睡，VAS疼痛评分升至7分，遂来我院就诊，门诊以“痛风急性发作、痛风性关节炎”收入内分泌科。

入院查体：T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP142/91mmHg，身高172cm，体重85kg，BMI28.7kg/m2（超重）。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无异常，颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。右足第一跖趾关节明显红肿，范围约3cm×4cm，皮温较对侧高2℃，压痛（+++），活动受限，被动活动时疼痛加剧；其余关节无红肿、压痛，活动正常。

（三）辅助检查结果

实验室检查（2025年3月10日）：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

生化检查：血尿酸485μmol/L（参考值男性150-416μmol/L），肌酐89μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.6mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），空腹血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）28.5mg/L（参考值0-10mg/L），血沉（ESR）35mm/h（参考值男性0-15mm/h）。

尿常规：尿pH5.5（参考值4.6-8.0），尿蛋白（-），尿糖（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿尿酸2800μmol/24h（参考值男性2380-3570μmol/24h）。

影像学检查（2025年3月10日）：

右足X线片：右足第一跖趾关节软组织肿胀，关节间隙未见明显狭窄，关节面未见明显骨质破坏，未见痛风石形成。

右足关节超声：右足第一跖趾关节滑膜增厚（厚度约2.3mm，参考值＜1.5mm），内可见点状强回声（考虑尿酸盐结晶沉积），彩色多普勒血流显像（CDFI）示滑膜内血流信号增多（提示炎症活动）。

腹部超声：肝胆胰脾双肾未见明显异常，无肾结石。

（四）心理社会评估

患者因关节剧烈疼痛影响睡眠及行走，担心病情反复影响工作，出现焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分58分（轻度焦虑）。对痛风的病因、饮食管理、药物使用及预防复发知识掌握不足，如不清楚哪些食物属于高嘌呤食物，认为“疼痛缓解后就不用吃药”。患者家庭支持良好，妻子可陪同就医及照顾生活；经济状况良好，能承担治疗费用。工作性质需偶尔外出巡查，日常运动量较少，饮