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手术室优质护理服务查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女，52岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1天”于2025年5月10日收入我院肝胆外科，拟于2025年5月11日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。患者生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；已婚，育有1子，儿子及配偶体健；父母已故（具体死因不详），无兄弟姐妹，否认家族中有遗传病、传染病及恶性肿瘤病史。

（二）主诉

反复右上腹疼痛3月余，加重1天。

（三）现病史

3月余前，患者无明显诱因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，疼痛可放射至右肩背部，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无皮肤巩膜黄染。自行口服“消炎利胆片”（具体剂量不详）后，疼痛症状缓解。此后，上述症状反复发作，多在进食油腻食物（如油炸食品、肥肉等）后诱发，每次疼痛持续数小时至1天不等，均通过自行服药缓解，未前往医院系统诊治。

1天前（2025年5月9日晚），患者进食油腻晚餐（红烧肉、炸丸子）后，再次出现右上腹疼痛，疼痛性质较前明显加重，呈持续性绞痛，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质，无发热、寒战。自行服用“消炎利胆片”后，症状未缓解，疼痛持续加重，影响睡眠。为求进一步诊治，于2025年5月10日上午前往我院急诊就诊，急诊行血常规、腹部B超检查后，以“胆囊结石伴胆囊炎”收入肝胆外科。

入院后，遵医嘱完善相关检查，予禁食禁饮、静脉补液、抗感染、解痉止痛等治疗。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠差（近1天因疼痛仅睡眠约2小时），禁食前食欲尚可，大小便正常，近3月体重无明显变化（体重维持在55kg左右）。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地计划进行，末次接种时间为2024年10月（流感疫苗）。

（五）辅助检查

急诊血常规（2025年5月10日，我院）：白细胞计数12.8×10?/L（参考值4.0-10.0×10?/L），中性粒细胞百分比86.2%（参考值50.0-70.0%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值125-350×10?/L），提示细菌感染。

腹部B超（2025年5月10日，我院）：胆囊大小约9.5cm×4.2cm（正常参考值长径9cm，前后径3cm），壁厚0.8cm（正常参考值0.3cm），囊壁毛糙，囊内探及多个强回声光团，最大约1.5cm×1.0cm，后方伴声影，随体位改变可移动；肝内外胆管未见扩张，肝内未见明显异常回声，胰腺、脾脏大小形态及回声未见明显异常，提示胆囊结石伴胆囊炎。

肝肾功能（2025年5月10日，我院）：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6μmol/L（参考值0-6μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），提示肝功能轻度异常（考虑与胆囊炎刺激相关），肾功能正常。

凝血功能（2025年5月10日，我院）：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血酶时间15秒（参考值12-16秒），提示凝血功能正常。

心电图（2025年5月10日，我院）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常，无心肌缺血、心律失常等异常表现。

胸部X线片（2025年5月10日，我院）：双肺纹理清晰，未见明显渗出性病变；心影大小形态正常；肋膈角锐利，未见胸腔积液，提示心肺未见明显异常。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理状况评估

（1）生命体征：入院时（2025年5月10日10:00）体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；16:00复测体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压140/90mmHg；经物理降温和药物干预后，17:00体温37.6℃，脉搏86次/分，呼