手足癣合并感染个案护理 (2).docxVIP

手足癣合并感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，已婚，汉族，农民，于2025年3月10日因“双手、双足皮肤红斑、水疱、渗液伴瘙痒、疼痛1周，加重3天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史。家族中无类似皮肤病患者，个人卫生习惯一般，长期从事田间劳作，日常穿着胶鞋时间较长，出汗较多。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双手掌、手指侧缘及双足底、足趾间皮肤红斑，伴有散在米粒大小水疱，自觉瘙痒明显，未予重视，自行涂抹“皮炎平软膏”（具体成分不详），症状无缓解。3天前上述症状加重，水疱破溃后出现渗液，局部皮肤红肿，伴疼痛，夜间瘙痒及疼痛明显，影响睡眠，且出现发热，自测体温最高达38.5℃，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“手足癣合并感染”收入我科。

（三）身体评估

一般情况：体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重68kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：双手掌、手指侧缘皮肤可见弥漫性红斑，边界欠清，红斑基础上可见多个破溃水疱，直径约0.3-0.8cm，有淡黄色渗液，部分创面覆盖淡黄色脓性分泌物，触之疼痛明显（压痛评分4分，采用数字评分法NRS，0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。双足底、足趾间（尤以第3-4、4-5趾间明显）皮肤浸渍发白，去除浸渍表皮后，可见潮红糜烂面，有少量渗液，伴明显异味，足背皮肤轻度红肿，皮温较对侧升高。双手、双足皮肤瘙痒明显，患者不时搔抓，搔抓后部分皮肤破损加重。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数13.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数250×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

血沉：28mm/h（正常参考值0-20mm/h）。

C反应蛋白：35mg/L（正常参考值0-10mg/L）。

血糖：5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），排除糖尿病所致皮肤感染加重因素。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶22U/L（正常参考值8-40U/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.86-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），肝肾功能正常。

创面分泌物培养+药敏试验：培养出金黄色葡萄球菌，对头孢呋辛钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

真菌学检查：取双手、双足皮损边缘鳞屑及分泌物进行真菌直接镜检，结果显示可见真菌菌丝及孢子（+）；真菌培养结果为红色毛癣菌生长。

影像学检查：双足X线片示：双足诸骨骨质结构完整，未见明显骨质破坏及骨质疏松征象，排除骨髓炎等并发症。

（五）病情评估总结

患者张某诊断明确为“手足癣（水疱糜烂型）合并金黄色葡萄球菌感染”，目前存在发热、局部皮肤红肿、渗液、脓性分泌物、疼痛及瘙痒等症状，实验室检查提示细菌感染指标升高，真菌学检查阳性，创面分泌物培养出致病菌且明确药敏结果。患者因疼痛和瘙痒影响睡眠，日常劳作受限，且对疾病相关知识了解不足，存在自行用药不当史，后续护理需围绕感染控制、创面愈合、症状缓解、知识普及及生活指导展开。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损

与手足癣真菌感染导致皮肤水疱、糜烂，合并细菌感染加重皮肤破损有关。患者双手掌、手指侧缘及双足底、足趾间皮肤存在水疱破溃、渗液、糜烂及脓性分泌物，皮肤屏障功能破坏，符合该护理诊断。

（二）体温过高

与手足皮肤细菌感染引起的全身炎症反应有关。患者入院时体温38.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血沉、C反应蛋白异常，提示