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特发性肺纤维化个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，退休工人，于2025年1月15日因“反复咳嗽、咳痰伴进行性呼吸困难2年，加重1周”入院。患者有30年吸烟史，每日吸烟约15支，已戒烟5年；无粉尘、化学物质接触史；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无家族性肺部疾病遗传史。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现咳嗽，以干咳为主，偶有少量白色黏液痰，伴活动后呼吸困难，起初仅在爬3层楼梯或快走时出现，休息后可缓解，未引起重视。1年前上述症状逐渐加重，日常散步500米即出现明显气促，遂前往当地医院就诊，行胸部CT检查提示“双肺下叶磨玻璃影伴网格状改变”，肺功能检查示“中度限制性通气功能障碍，弥散功能降低”，初步诊断为“特发性肺纤维化可能”，予口服乙酰半胱氨酸泡腾片（600mg，每日3次）治疗，症状稍有缓解。1周前患者因受凉后咳嗽、咳痰加重，痰液变为黄色黏痰，量约50ml/日，伴明显呼吸困难，静息状态下亦感胸闷、气促，夜间不能平卧，需高枕卧位，偶有发热，最高体温37.8℃，自行口服“阿莫西林胶囊”3天，症状无改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“特发性肺纤维化急性加重”收入呼吸内科。

（三）入院查体

生命体征：体温37.6℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）在鼻导管吸氧3L/min条件下为88%。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦，身高172cm，体重52kg，体重指数（BMI）17.5kg/m2，呈端坐呼吸，口唇及甲床轻度发绀。

呼吸系统：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动减弱，以双肺下叶明显；双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及Velcro啰音；听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，未闻及干性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大；双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.5%，淋巴细胞百分比13.8%，血红蛋白125g/L，血小板计数256×10?/L。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）45mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.35ng/ml（正常参考值0-0.5ng/ml）。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）40U/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，均在正常范围。

血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.38，动脉血氧分压（PaO?）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）38mmHg，碳酸氢根（HCO??）23mmol/L，标准碱剩余（BE）-1.2mmol/L，提示轻度低氧血症。

自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）均为阴性，排除结缔组织病相关间质性肺病。

影像学检查：

胸部CT（2025年1月15日）：双肺弥漫性网格状阴影，以双肺下叶及胸膜下区域明显，伴多发蜂窝状改变（蜂窝直径约3-5mm），双肺下叶可见少量斑片状渗出影，提示特发性肺纤维化合并肺部感染；纵隔内未见肿大淋巴结，心影大小正常，双侧胸膜无增厚，无胸腔积液。

肺功能检查（2025年1月16日）：

用力肺活量（FVC）：2.1L，占预计值62%（正常参考值≥80%预计值）；

第1秒用力呼气容积（FEV?）：1.8L，占预计值65%，FEV?/FVC为85.7%（正常参考值≥70%）；

肺总量（TLC）：4.2L，占预计值58%（正常参考值≥80%预计值）；

一氧化碳弥散量（DLco）：38%预计值（正常参考值≥80%预计值），提示中度限制性通气功能障碍伴严重弥散功能降低。

其他检查：心电图示窦性心动过速，大致正常心电图；心脏超声检查示左心室射血分数（LVEF）65%，各心腔大小正常，无肺动脉高压征象（肺动脉收缩压30mmHg）。

（五）入院诊断

特发性肺纤维化（急性加重期）

社区获得性肺炎（轻中度）

轻度低氧血症

营养不良（BMI17.5kg/m2）

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺间质纤维化导致肺弥散功能降低、肺部感染加重肺通气/血流比例失调有关。依据：患者静息状态下仍感呼吸困难，口唇及甲床发绀，呼吸频率26次/分，SpO?在吸氧3L/min时为88%，血气分析示PaO?58mmHg，肺功能检查DLco仅为38%预计值。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多（黄色黏痰）、咳嗽