唾液腺内镜手术护理查房记录.docxVIP

唾液腺内镜手术护理查房记录

一、病史简介

（一）基本资料

患者张某，女性，45岁，汉族，中学教师，因“右侧颌下区反复肿胀疼痛3个月，加重1周”于2025年X月X日入院。患者无吸烟、饮酒史，无药物过敏史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无传染病史，无手术、外伤史，无输血史。家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（二）主诉

右侧颌下区反复肿胀疼痛3个月，加重1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现右侧颌下区肿胀，伴轻微胀痛，进食酸性食物（如橘子、醋）后肿胀疼痛明显加重，进食结束后1-2小时症状可逐渐缓解，无发热、寒战，无张口受限，无吞咽困难。起初未重视，未到医院就诊，自行服用“阿莫西林胶囊”（0.5g/次，3次/日）3天，症状无明显改善。此后症状反复出现，平均每周发作2-3次，肿胀程度逐渐加重，疼痛持续时间延长至2-3小时。1周前患者进食火锅后，右侧颌下区肿胀疼痛突然加重，胀痛明显，静息状态下亦有疼痛，夜间因疼痛影响睡眠，自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g/次）后疼痛稍缓解，但肿胀无消退。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊查体后以“右侧颌下腺炎伴导管结石”收入我科。

患者自发病以来，精神状态尚可，食欲因疼痛受影响，进食量较前减少约1/3，睡眠质量差，每晚睡眠时间约4-5小时，大小便正常，近1个月体重下降2kg。

（四）体格检查

一般检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高162cm，体重53kg，BMI20.2kg/m2。神志清楚，精神尚可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见明显异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：右侧颌下腺区明显肿胀，范围约3.0cm×2.5cm，质地中等，边界欠清，触痛（+），按压肿胀区域时，右侧舌下肉阜导管口可见少量淡黄色黏稠分泌物溢出，无血性分泌物；左侧颌下腺区无肿胀、压痛，导管口无红肿及溢脓。双侧腮腺区无肿胀、压痛，导管口无分泌物溢出。张口度正常，约3.5cm，张口型正常，无偏斜。口腔黏膜光滑，无溃疡、糜烂，牙龈无红肿出血。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规（2025年X月X日，门诊）：白细胞计数10.5×10?/L（正常范围4-10×10?/L），中性粒细胞比例72%（正常范围50%-70%），淋巴细胞比例25%（正常范围20%-40%），血红蛋白128g/L（正常范围115-150g/L），血小板230×10?/L（正常范围100-300×10?/L）。

生化检查（2025年X月X日，门诊）：谷丙转氨酶45U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶38U/L（正常范围0-40U/L），血肌酐65μmol/L（正常范围44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），白蛋白38g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白65g/L（正常范围60-80g/L），血糖5.3mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

凝血功能检查（2025年X月X日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒（正常范围11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常范围25-37秒），凝血酶时间14秒（正常范围12-16秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常范围2-4g/L），各项指标均正常，无出血风险。

影像学检查：

超声检查（2025年X月X日，门诊）：右侧颌下腺体积增大，大小约4.2cm×3.1cm（正常参考值约3.0cm×2.0cm），腺体实质回声不均匀，内可见一大小约0.8cm×0.5cm的强回声光团，后方伴声影，考虑结石；右侧颌下腺导管扩张，内径约0.4cm（正常参考值≤0.2cm），内可见点状回声堆积，考虑分泌物潴留；左侧颌下腺及双侧腮腺大小、形态、回声均未见明显异常，导管无扩张。

CT检查（2025年X月X日，入院后）：右侧颌下腺增大，密度不均匀，右侧颌下腺导管走行区可见结节状