痛风合并肾结石护理查房记录 (2).docxVIP

痛风合并肾结石护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张三，男性，45岁，汉族，某企业办公室职员，身高175cm，体重88kg，BMI28.7kg/m2，于202X年X月X日因“反复关节肿痛8年，加重伴腰背部疼痛3天”入院。患者无吸烟史，否认药物过敏史，无输血史，无重大外伤及手术史。

（二）主诉

反复双侧第一跖趾关节肿痛8年，加重伴右侧腰背部绞痛3天，伴恶心、呕吐1次。

（三）现病史

患者8年前无明显诱因出现左侧第一跖趾关节红肿、疼痛，夜间疼痛明显加剧，无法正常行走，当时于当地医院就诊，查血尿酸580μmol/L，诊断为“痛风急性发作”，给予秋水仙碱片（0.5mg/次，每6小时1次）及布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每12小时1次）口服治疗，3天后症状缓解。此后患者未规律服药，未控制饮食，关节肿痛症状反复发作，每年发作3-4次，累及双侧第一跖趾关节、踝关节，发作时自行服用上述药物缓解。

3天前患者晚餐进食火锅（含大量羊肉、毛肚、鸭肠）并饮用2瓶啤酒（约500ml）后，夜间出现右侧第一跖趾关节红肿、疼痛，疼痛评分（NRS）7分，同时伴右侧腰背部持续性绞痛，疼痛向会阴部放射，伴恶心，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。患者自行服用布洛芬缓释胶囊1粒后疼痛无缓解，次日晨起后症状加重，无法站立，遂至我院急诊就诊。

急诊查尿常规：红细胞（+++），白细胞（+），尿pH5.1，尿尿酸520mg/24h；血生化：血尿酸710μmol/L，肌酐125μmol/L，尿素氮8.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L；腹部超声示：右肾下盏探及1.0cm×0.6cm强回声光团，后伴声影，双肾集合系统未见明显分离；关节超声示：右侧第一跖趾关节软骨表面不光滑，关节腔内可见少量液性暗区，滑膜增厚。急诊以“痛风急性发作、右肾结石”收入我科。

入院后给予卧床休息，禁食辛辣刺激性食物，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液500ml+注射用赖氨匹林0.9g静脉滴注（每日1次）、秋水仙碱片0.5mg口服（每6小时1次）、碳酸氢钠片1.0g口服（每日3次）、非布司他片40mg口服（每日1次，早餐后）治疗，同时嘱患者每日饮水2500-3000ml。入院第2天，患者右侧腰背部疼痛缓解，NRS评分降至3分，右侧第一跖趾关节红肿稍减轻，无恶心、呕吐；入院第4天，右侧第一跖趾关节红肿基本消退，NRS评分1分，复查尿常规示红细胞（+），白细胞（-），尿pH6.3；入院第6天，患者无关节疼痛及腰背部不适，复查血尿酸430μmol/L，肌酐110μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。

（四）既往史

患者既往有“高血压”病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用缬沙坦胶囊80mg/次（每日1次），血压控制在130-140/85-90mmHg；无“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；无肝炎、结核等传染病史；无食物过敏史，无药物过敏史。

（五）个人史

患者长期从事办公室工作，每日久坐约8小时，日常活动量少，每周运动不足1次。饮食偏好高嘌呤食物，如动物内脏（每月食用2-3次，每次约50g）、海鲜（每周食用1-2次，以贝类、沙丁鱼为主），每日饮用含糖饮料（可乐、果汁）约500ml，每周饮用啤酒3-4次，每次约500ml，白酒偶尔饮用（每月1-2次，每次约50ml）。每日吸烟10-15支，吸烟史20年。睡眠规律，每日睡眠时间约7小时，无熬夜习惯。

（六）家族史

父亲患有“痛风”病史10年，目前规律服用降尿酸药物；母亲身体健康，无慢性病史；一子一女均身体健康，无类似疾病史；家族中无遗传病及传染病史。

二、护理评估

（一）入院时评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/90mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识状态：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被迫体位（右侧卧位，避免右侧腰背部及关节受压），对答切题，语言表达清晰。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧第一跖趾关节皮肤发红，皮温升高，局部肿胀明显，无破溃及渗出；巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡。

（二）身体评估

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；无头痛、头晕，无肢体麻木及活动障碍。

呼吸系统：胸廓对称，呼吸节律规整，双侧呼吸动度一致，语