臀肌挛缩症单侧个案护理 (2).docxVIP

臀肌挛缩症单侧个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，16岁，汉族，高中一年级学生，于2025年3月10日因“左侧臀部活动受限伴步态异常8年余”入院。患者籍贯为江苏省南京市，家庭住址位于该市某小区，联系电话138XXXX5678。患者为独生子女，家庭经济状况良好，父母均为企业职员，对患者病情重视，能积极配合治疗与护理。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行，无遗漏。患者幼时（3-5岁）因反复呼吸道感染，在当地诊所接受臀部肌肉注射治疗，具体药物不详，累计注射次数约30次。

（二）主诉与现病史

患者主诉“左侧臀部活动受限，行走时步态异常8年余，近1年症状加重，上下楼梯及蹲起困难”。患者8年前无明显诱因出现左侧臀部活动不便，行走时身体向左侧倾斜，当时未引起重视，未进行特殊治疗。随着年龄增长，症状逐渐明显，行走时呈“外八字”步态，跑步时左侧肢体发力困难，速度较同龄人慢。近1年，上述症状加重，上下楼梯需借助扶手，蹲起时需先将左腿外展后才能缓慢蹲下，起身时需双手支撑膝盖辅助，日常生活受到一定影响，遂在父母陪同下前来我院就诊。

门诊医生查体后，初步诊断为“左侧臀肌挛缩症”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）身体评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高172cm，体重62kg，BMI20.9kg/m2，营养状况良好，发育正常，神志清楚，语言表达清晰，查体合作。

专科查体：

（1）步态：行走时呈典型“外八字”步态，步宽约35cm（正常步宽约10-15cm），身体向左侧倾斜，左侧髋关节外旋角度增大，右侧肢体代偿性负重增加。

（2）臀部体征：左侧臀部肌肉较右侧明显萎缩，左侧臀大肌、臀中肌处可触及条索状硬结，质地较硬，范围约3cm×5cm，按压时患者诉轻度酸胀感，无明显压痛；右侧臀部肌肉饱满，无硬结及压痛。

（3）髋关节活动度：采用量角器测量髋关节活动度，结果如下：

|髋关节活动|左侧（患侧）|右侧（健侧）|正常范围|

|----|----|----|----|

|屈曲|105°|135°|120-150°|

|伸展|5°|10°|0-15°|

|内收|10°|25°|20-30°|

|外展|45°|40°|30-45°|

|内旋|15°|30°|30-45°|

|外旋|40°|25°|30-45°|

（4）特殊体征：

“划圈征”阳性：患者站立位，左侧下肢伸直，试图内收时，需先将髋关节外旋、外展，再内收，呈划圈样动作。

“交腿试验”阳性：患者坐位，无法将左侧下肢交叉放于右侧大腿上。

“蹲起试验”阳性：患者下蹲时，左侧膝关节不能贴近右侧膝关节，双膝间距离约12cm，需外展左腿才能蹲下；起身时需双手支撑膝盖。

（四）辅助检查

X线检查：髋关节正侧位片显示，左侧髋关节间隙正常，髋臼发育良好，股骨头形态正常，无骨质增生、破坏等异常表现；左侧股骨颈干角约130°（正常范围125-135°），右侧约128°，左侧髋关节外旋位，符合臀肌挛缩症影像学改变。

超声检查：左侧臀大肌、臀中肌肌纤维连续性中断，局部可见条索状强回声，范围约3.2cm×5.1cm，内部回声不均匀，血流信号减少；右侧臀肌肌纤维连续性完整，回声均匀，血流信号正常。超声提示“左侧臀肌挛缩”。

血常规、生化检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围；生化检查示谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.1mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常，肝肾功能及代谢指标无异常。

凝血功能检查：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间18s，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围，无出血风险。

（五）心理与社会评估

心理状态：患者为高中生，正处于青春期，对自身形象及运动能力较为在意。因步态异常，在学校运动时经常被同学议论，导致其自信心下降，不愿参加体育活动，性格逐渐变得内向。入院后，担心手术效果及术后恢复时间，害怕影响学业，出现焦虑情绪，SAS（焦虑自评量表）评分58分（正常50分），存在轻度焦虑。

社会支持：患者父母对其病情高度重视