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外侧半月板损伤护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患者张某，女性，45岁，中学语文教师，已婚，育有1子（15岁，身体健康）。于202X年X月X日因“右膝疼痛伴活动受限1月余，加重3天”经门诊收治入院，入院时意识清楚，精神尚可，自动体位（需借助手杖辅助行走），查体合作。

（二）主诉

右膝疼痛伴活动受限1月余，加重3天，活动时疼痛剧烈，无法正常下蹲及上下楼梯。

（三）现病史

患者1月余前无明显诱因出现右膝疼痛，初始为间断性隐痛，站立授课（每日约6-8小时）或快走后疼痛加重，休息30分钟后可缓解，无膝关节肿胀、弹响及交锁症状。自行购买“活血止痛膏”外敷1周，疼痛症状稍减轻，但仍存在活动后不适。3天前因学校公开课需连续站立授课4小时，课后右膝疼痛明显加剧，转为持续性刺痛，夜间平卧时疼痛仍明显，需频繁改变体位缓解，影响睡眠（每晚仅能入睡5小时，易醒1-2次）。同时出现右膝活动受限，膝关节屈曲幅度最大仅能达60°，无法下蹲系鞋带，上下楼梯需扶扶手且步态跛行。

为求进一步诊治，患者前往我院门诊就诊，门诊查体后行右膝关节MRI检查，提示“右膝外侧半月板后角Ⅲ度撕裂，关节腔少量积液”。门诊以“右膝外侧半月板损伤”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲较前下降（每日主食摄入量从300g降至200g，蛋白质摄入约60g），大小便正常，体重无明显变化（近1月维持在65kg）。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史随当地社区计划完成，末次接种流感疫苗时间为202X年X月。

（五）个人史

生于原籍，无长期外地旅居史，无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒习惯，无熬夜、暴饮暴食等不良生活作息，日常以站立授课为主，每周偶有1-2次快走锻炼（每次30分钟），无剧烈运动史。

（六）家族史

父母均健在（父亲68岁，母亲65岁，均无关节疾病史），否认家族性遗传病史（如类风湿关节炎、骨关节炎），否认传染病史。

（七）入院查体

生命体征：体温（T）36.8℃，脉搏（P）76次/分，呼吸（R）19次/分，血压（BP）125/82mmHg，身高165cm，体重65kg，体重指数（BMI）23.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2）。

全身查体：神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。

专科查体：

肿胀情况：右膝关节稍肿胀，髌骨上缘2cm处周径42cm，左膝同水平周径38cm，双侧差值4cm；右膝皮温较左膝略高（约1-2℃），无皮肤发红、破损。

压痛部位：右膝外侧关节间隙压痛（+），髌骨边缘、内侧关节间隙及膝关节后方无压痛。

活动度：右膝主动屈曲60°（正常参考值120-150°），被动屈曲70°；主动伸直-5°（即无法完全伸直，较正常差5°），被动伸直0°；左膝主动屈曲130°，被动屈曲135°，主动及被动伸直均为0°，活动正常。

特殊体征：浮髌试验（±）（提示关节腔少量积液）；麦氏征（外侧）（+）（患者仰卧，屈髋屈膝90°，检查者一手握住踝部，另一手按住膝部，外旋小腿时患者右膝外侧疼痛明显）；研磨试验（+）（患者俯卧，屈膝90°，检查者双手按压小腿并旋转膝关节，患者右膝外侧疼痛加剧）。

下肢血运与感觉：双下肢皮肤温度正常（除右膝局部稍高外），足背动脉搏动有力（双侧搏动强度一致），末梢毛细血管充盈时间＜2秒；双下肢感觉正常，无麻木、刺痛感，运动功能正常（除右膝活动受限外）。

（八）辅助检查

右膝关节MRI（202X年X月X日，我院门诊，编号：MRIXXXXXXX）：右膝外侧半月板后角可见线样高信号，达关节面（Ⅲ度撕裂），内侧半月板形态、信号未见明显异常；前交叉韧带张力可，后交叉韧带及内外侧副韧带连续性好，未见明显异常信号；关节腔及髌上囊可见少量长T1长T2信号影（提示少量积液）；股骨、胫骨及髌骨骨皮质连续，骨髓信号未见明显异常；膝关节周围软组织未见明显肿胀。

血常规（202X年X月X日，门诊）：白细胞计数6.5×