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2025年度社区慢性病防治工作总结及2026年工作计划

2025年，我社区紧扣“预防为主、防治结合”工作主线，以高血压、糖尿病等常见慢性病为重点，通过完善管理体系、创新干预模式、强化资源联动，推动慢性病防治工作从“治病为中心”向“健康为中心”转变。全年辖区18岁以上常住居民高血压规范管理率达85.6%，较上年提升7.2个百分点；糖尿病规范管理率82.3%，提升6.5个百分点；高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别达68.9%、65.2%，创近三年新高。现将年度工作情况总结如下，并提出2026年工作计划。

一、2025年度主要工作成效与具体措施

（一）精准摸排底数，夯实动态管理基础

年初组织家庭医生团队联合社区网格员，通过入户走访、健康档案核对、体检数据比对等方式，完成辖区1.2万常住居民慢性病筛查，更新完善3200份高血压、1500份糖尿病患者电子健康档案，确保信息准确率达98%以上。建立“红黄绿”三色风险分级标识：红色（高危，合并靶器官损害或并发症）580人，黄色（中危，血压/血糖波动大或伴有1-2项危险因素）1800人，绿色（低危，指标控制稳定）2320人。针对不同风险等级制定差异化随访方案：红色人群每月至少1次面对面随访，黄色人群每半月1次电话随访+每月1次面对面指导，绿色人群每季度1次健康评估。全年累计随访4.2万人次，重点人群干预覆盖率100%。

（二）聚焦行为干预，深化健康促进实效

以“减盐、减油、减糖”为切入点，联合社区食堂、餐饮门店推出“健康膳食示范餐”，在12个小区设置“健康厨房”体验点，组织营养科医生现场教学，指导居民使用限盐勺、控油壶，全年开展“三减”主题活动62场，覆盖4500人次。针对老年人普遍存在的“运动误区”，联合文体中心开发“慢性病友好型”健身课程，包括八段锦、慢步走、太极扇等低强度项目，在社区广场、活动室设立固定锻炼点，配备健身指导志愿者，参与居民达2800人次/月。创新“健康积分”激励机制，居民通过测量血压血糖、参与健康讲座、完成饮食运动打卡可兑换体温计、健康科普手册等物品，全年累计发放积分2.1万分，患者主动参与率提升35%。

（三）强化医防融合，提升服务供给能力

与区人民医院签订“专科-社区”联动协议，建立心血管、内分泌专家每周固定坐诊制度，全年接诊患者860人次，开展病例讨论48次，解决社区医生诊疗困惑120余条。推动检查检验结果互认，社区卫生服务中心与上级医院实现血糖、血脂、心电图等23项检查数据实时共享，高危患者转诊时间从平均3天缩短至4小时。针对基层医生能力短板，开展“慢性病管理能力提升”系列培训，内容涵盖指南解读、医患沟通、应急处置等，全年组织集中培训12次、线上学习24课时，参培率100%，考核通过率95%。同时，引入2名公共卫生医师驻点指导，重点加强流行病学调查、风险评估等技术支持。

（四）关注重点群体，筑牢全程防控网络

针对独居老人、失能半失能患者等特殊群体，建立“家庭医生+社区工作者+志愿者”三方联动机制，提供上门测血压、送药提醒、用药指导等服务，全年累计上门服务1200人次。针对流动人口，简化签约流程，实行“弹性随访”，通过微信、电话定期跟踪健康状况，为180名跨区域流动患者协调转入地社区接续管理。针对青少年群体（12-18岁），联合学校开展“小胖墩”干预计划，通过体能测试、饮食调查、心理疏导，对32名超重学生制定个性化减重方案，半年后平均体重下降4.2公斤，超重率较干预前下降18%。

二、存在的问题与不足

尽管取得一定成效，但对照居民健康需求和上级要求，仍存在三方面短板：一是患者自我管理意识参差不齐，部分高龄患者因记忆力减退、认知偏差，漏服药物、拒查指标现象突出，约15%的高血压患者存在“凭感觉服药”问题；二是基层服务能力仍需加强，部分家庭医生对并发症识别、多药联用管理经验不足，同质化服务难以满足差异化需求；三是社会资源整合深度不够，企业、社会组织参与慢性病防治的渠道有限，健康支持性环境建设（如小区健身设施适老化改造）推进较慢。

三、2026年工作计划

2026年，我社区将以“提质量、强能力、促融合”为目标，重点推进以下五方面工作：

（一）构建“全周期”患者管理模式，提升自我健康责任意识

针对依从性差的患者，推行“1+1+N”管理模式（1名家庭医生+1名家属督导员+N次同伴教育）。组织“健康之星”评选活动，邀请控制良好的患者分享经验，每季度开展1次“病友交流会”，用“身边人讲身边事”增强说服力。开发“慢性病自我管理”小程序，整合用药提醒、饮食记录、指标查询功能，设置“知识闯关”“进度打卡”模块，完成任务可兑换健康服务券（如免费体检、中医理疗）。2026年底前，力争患者主动监测率达90%以上，漏服药物率