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肾移植术后患者营养支持个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，52岁，因“慢性肾小球肾炎致慢性肾衰竭（CKD5期）规律血液透析1年，拟行肾移植术”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等其他基础疾病，无食物药物过敏史。患者已婚，育有1子，家属支持度高，经济状况良好，能配合治疗与护理。

（二）手术与术后病情

患者于入院后第3天（202X年X月X日）在全麻下行同种异体肾移植术，供肾来源于脑死亡捐献者，手术时长2.5小时，术中出血约200ml，输注悬浮红细胞1单位，术后安返移植监护病房。术后遵医嘱给予“他克莫司（0.1mg/kgq12h）+吗替麦考酚酯（0.5gq12h）+甲泼尼龙（术后首日500mgiv，次日250mgiv，逐渐减量）”免疫抑制方案，同时予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、奥美拉唑抑酸、呋塞米利尿及补液支持治疗。

术后回房即刻评估：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg；神志清楚，精神萎靡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；移植肾位于右下腹，切口敷料干燥，无渗血渗液，移植肾区无明显压痛，肾周引流管引流出淡红色液体（术后12小时引流量约80ml）；留置导尿管，尿液呈淡黄色，术后1小时尿量约50ml，24小时尿量1500ml；双侧下肢轻度凹陷性水肿（+），皮肤弹性稍差，无破损。

（三）实验室检查数据

术前关键指标：血常规示血红蛋白110g/L（正常参考值120-160g/L），白细胞6.5×10?/L（4-10×10?/L），血小板220×10?/L（100-300×10?/L）；生化指标示白蛋白30g/L（35-50g/L），前白蛋白150mg/L（200-400mg/L），总蛋白58g/L（60-80g/L），肌酐890μmol/L（53-106μmol/L），尿素氮28.5mmol/L（3.1-8.0mmol/L），血钾5.2mmol/L（3.5-5.5mmol/L），血磷2.1mmol/L（0.81-1.45mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）。

术后关键指标：术后1天复查，肌酐280μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，血钾5.3mmol/L，血磷1.8mmol/L，白蛋白29.5g/L（因术中体液稀释略有下降）；术后3天复查，肌酐220μmol/L，尿素氮13.5mmol/L，血钾5.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，白蛋白30.5g/L；术后7天复查，肌酐180μmol/L，尿素氮11.2mmol/L，血钾4.9mmol/L，血磷1.4mmol/L，白蛋白32.5g/L，前白蛋白185mg/L；术后1个月复查，肌酐125μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钾4.8mmol/L，血磷1.3mmol/L，白蛋白35.8g/L，前白蛋白210mg/L。

（四）营养风险与饮食史评估

营养风险评估：采用NRS2002营养风险筛查工具，患者因慢性肾衰竭长期限制蛋白质摄入，近1个月因食欲差（透析后乏力明显）体重下降3kg（原体重65kg，入院时62kg），近1周进食量较平时减少30%；术后处于中度应激状态（手术创伤），无严重肝肾功能障碍（移植肾功能逐渐恢复），最终评分为3分（≥3分提示存在营养风险），需启动规范营养支持。

饮食史：术前每日主食约200g（以精米白面为主），蛋白质摄入约40g（以植物蛋白为主，如豆制品、杂粮），蔬菜水果摄入少（每日约100g，以苹果、冬瓜为主），每日饮水量控制在1000ml以内（透析期间）；术后回房后出现恶心，未进食，术后6小时呕吐1次，为胃内容物，量约100ml，自述“肚子胀，不想吃东西”。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

相关因素：肾移植术后胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹胀）；免疫抑制剂（他克莫司）副作用致食欲下降；术前慢性肾衰竭期蛋白质摄入长期受限；术后应激状态下能量消耗增加。

诊断依据：白蛋白29.5g/L、前白蛋白150mg/L均低于正常范围；近1个月体重下降3kg，体重指数20.2kg/m2（虽在正常范围，但短期内下降明显）；NRS2002评分3分，存在明确营养风险；术后24小时进食量为0，仅依赖静脉补液，每日能量摄入不足800kcal。

（二