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肾盂肾炎合并腰痛个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“间断腰痛3天，发热1天”主诉入院。患者既往有原发性高血压病史5年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-145/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史；平素月经规律，否认妊娠期及产后泌尿系统感染史；个人卫生习惯良好，无长期憋尿习惯，但因农忙时饮水较少（每日约800-1000ml）。

（二）现病史

患者3天前农忙劳累后出现右侧腰部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后无明显缓解，未予重视；1天前晨起后出现发热，自测体温38.5℃，伴畏寒、乏力，腰痛加重为胀痛，放射至下腹部，同时出现尿频、尿急症状，排尿次数约10次/日，每次尿量约100ml，无尿痛、肉眼血尿及尿液浑浊。患者自行服用“复方氨酚烷胺片”1片退热，体温降至37.8℃，但腰痛及排尿异常症状无改善，次日体温再次升至39.2℃，遂至我院就诊，门诊查血常规示白细胞计数12.5×10?/L、中性粒细胞比例85%，尿常规示尿白细胞（+++）、尿红细胞（+）、尿蛋白（+），以“急性肾盂肾炎”收入肾内科病房。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神萎靡，急性病容；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，无水肿；浅表淋巴结未触及肿大；咽部无充血，扁桃体无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；右侧肾区叩击痛（+），左侧肾区叩击痛（-），双侧输尿管走行区无压痛；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者腰痛程度，得分为6分（0分为无痛，10分为最剧烈疼痛）。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例12%（参考值20%-40%），血红蛋白130g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）；尿常规（入院当日）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐（+），尿葡萄糖（-），尿酮体（-），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），尿pH6.5（参考值5.5-7.5）；尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞3-5个/HPF（参考值0-3个/HPF）；尿细菌培养（入院当日送检，48小时后回报）：大肠埃希菌生长，菌落计数10?cfu/ml（参考值10?cfu/ml为阴性），药敏试验示对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对阿莫西林耐药；肾功能（入院当日）：血肌酐85μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），尿酸320μmol/L（参考值155-357μmol/L）；电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

影像学检查：泌尿系超声（入院次日）：双肾大小正常（右肾10.5cm×5.2cm×4.8cm，左肾10.3cm×5.0cm×4.6cm），肾实质回声均匀，右侧肾盂轻度分离（宽约0.8cm），未见结石、囊肿及占位性病变；双侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，腔内未见异常回声。

其他检查：随机血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；心电图：窦性心律，正常心电图。

二、护理问题与诊断

依据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：腰部胀痛

与肾盂及肾包膜受炎症刺激、右侧肾盂轻度积液有关。依据：患者主诉腰痛3天，右侧肾区叩击痛（+），NRS疼痛评分6分，活动后疼痛加重；泌尿系超声示右侧肾盂轻度分离，提示肾盂内压力增高，进一步加重肾包膜牵拉刺激。

（二）体温过高

与肾盂细菌感染引发全身