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渗出性视网膜脱离个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李娟，女性，48岁，汉族，小学教师，于2025年3月10日因“双眼视力下降伴视物变形1月余，加重3天”入院。患者身高162cm，体重65kg，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压145/90mmHg（既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-150/85-95mmHg）。患者无烟酒嗜好，否认药物过敏史，无眼部疾病家族史，日常睡眠6-7小时/天，饮食规律，以清淡为主。

（二）主诉

双眼视力进行性下降1月余，伴视物变形，近3天左眼视力下降明显，视物时出现“黑影遮挡感”。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因出现右眼视力模糊，看手机文字时“字变歪”，未重视，未就医。1周后左眼出现类似症状，前往当地医院眼科就诊，查视力：右眼0.4，左眼0.2；眼底检查提示“双眼视网膜水肿，左眼视网膜脱离可能”，给予“羟苯磺酸钙胶囊0.5gtidpo”及“玻璃酸钠滴眼液4次/日滴眼”，症状无改善。3天前患者晨起后发现左眼视物时“上方有黑影，且黑影逐渐扩大”，遂来我院就诊，门诊以“渗出性视网膜脱离（双眼，左眼重）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，二便通畅，体重无明显变化，因担心视力恢复，夜间偶有失眠。

（四）既往史

既往高血压病史5年，规律服药，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认眼部外伤、手术史；否认肝炎、结核等传染病史；预防接种史随当地。

（五）体格检查

一般检查：神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查：视力（裸眼）：右眼0.3，左眼0.1；矫正视力：右眼0.5（-1.50DS），左眼0.2（-2.00DS）。眼压：右眼18mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体轻度混浊（符合年龄相关性白内障早期表现）。眼底检查（直接检眼镜）：右眼眼底可见后极部视网膜轻度隆起，黄斑区水肿，散在点状黄白色渗出；左眼眼底颞上方视网膜呈青灰色隆起，范围约3PD×4PD（PD为视盘直径，约1.5mm），累及黄斑区，视网膜下可见淡黄色透明渗出液，视盘边界清，色淡红，视网膜血管走行尚可，未见明显出血及新生血管。

（六）辅助检查

光学相干断层扫描（OCT）：2025年3月10日我院检查示，右眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，中心凹厚度320μm（正常参考值200-260μm），可见散在小囊腔；左眼黄斑区神经上皮层完全脱离，脱离高度280μm，视网膜下可见高反射渗出信号，视网膜色素上皮层（RPE）连续性尚完整，未见明显裂孔。

眼底荧光血管造影（FFA）：2025年3月11日检查示，右眼后极部视网膜见点状透见荧光，晚期无明显渗漏；左眼颞上方视网膜见斑驳状强荧光，随时间延长逐渐增强，晚期可见明显渗漏，荧光素积聚于视网膜下，符合渗出性视网膜脱离表现，未见视网膜裂孔及新生血管。

实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；生化全套：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.3秒，活化部分凝血活酶时间35.6秒，纤维蛋白原2.8g/L，均在正常范围。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

眼部B超：左眼玻璃体轻度混浊，颞上方视网膜脱离，视网膜下液性暗区，右眼玻璃体轻度混浊，视网膜未见明显脱离。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（眼部胀痛）

与视网膜脱离导致眼部组织牵拉、黄斑区水肿及眼压轻度波动有关。患者入院时主诉左眼偶有胀痛，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为4分，疼痛多在长时间睁眼或低头