室性期前收缩频发个案护理报告.docxVIP

室性期前收缩频发个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张XX，女性，48岁，汉族，已婚，企业职员，于202X年X月X日因“反复心悸2月余，加重3天”入院。身高162cm，体重65kg，体重指数（BMI）24.8kg/m2，属于超重范围。入院时意识清楚，精神稍差，自主体位，查体合作，沟通能力正常，无宗教信仰，家庭支持系统良好（配偶及1名成年子女陪伴）。

（二）主诉与现病史

患者2月前无明显诱因出现心悸，自觉心跳“漏跳”感，伴轻微胸闷，无胸痛、头晕、晕厥，无恶心呕吐、呼吸困难。初期心悸每日发作2-3次，每次持续3-5分钟，休息后可自行缓解，未重视未就医。1月前因工作加班劳累后，心悸发作频率增至每日4-5次，持续时间延长至5-8分钟，遂于社区医院行心电图检查，提示“偶发室性期前收缩”，予“稳心颗粒9gtid”口服，服药1周后症状稍缓解，自行停药。3天前再次因加班熬夜后心悸加重，每日发作8-10次，每次持续8-15分钟，伴乏力、睡眠差（夜间因心悸觉醒2-3次），为进一步诊治来我院，门诊复查心电图示“频发室性期前收缩，部分呈二联律”，遂以“心律失常：频发室性期前收缩”收入心内科病房。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压155/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、甲状腺疾病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史（包括青霉素、头孢类等常见药物）。个人史：吸烟史10年，每日吸烟5-6支，未戒烟；饮酒史5年，每周饮用啤酒2-3次，每次约500ml；饮食偏咸（每日盐摄入量约8g），喜饮浓茶（每日2-3杯）；日常工作久坐，每周运动不足1次。家族史：母亲有高血压病史，父亲体健，无心律失常家族史。

（四）身体评估

生命体征：体温36.6℃，脉搏88次/分（节律不齐，可触及间歇脉），呼吸20次/分，血压142/88mmHg（右上肢，坐位），血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部与颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。鼻腔、外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm，未触及震颤及抬举样搏动。心界不大（叩诊左锁骨中线距前正中线8.0cm），心率95次/分，律不齐，可闻及频发期前收缩（约9次/分），第一心音强弱不等，第二心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。

四肢与神经系统：双下肢无水肿，四肢关节无畸形，活动自如，四肢肌力、肌张力正常。生理反射（膝反射、跟腱反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、脑膜刺激征）未引出。

（五）辅助检查结果

心电图（入院当日）：窦性心律，频发室性期前收缩（呈二联律，部分呈三联律），心率92次/分，QRS波群时限0.08s，ST-T段无异常改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波直立，V4-V6导联T波直立）。

动态心电图（入院第2天）：24小时总心搏数108600次，窦性心律为主（占比92%），频发室性期前收缩24小时总数12800次（占总心搏数11.8%），其中成对室早35次，短阵室速2阵（每阵3-4个心搏，频率130-140次/分），未见RonT现象；ST-T段未见动态缺血性改变。

心脏超声（入院第3天）：左心房内径36mm（正常范围27-38mm），左心室内径48mm（正常范围35-55mm），右心房内径32mm，右心室内径25mm；室间隔厚度10mm，左室后壁厚度9mm；左室射血分数（LVEF）58%（正常≥50%），左室短轴缩短率（FS）31%（正常25%-45%）；左室舒张功能减退（E/A比值0.8＜1）；各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，未见瓣膜反流及心包积液。

实验