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输尿管下段结石个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，从事建筑行业工作，于2025年5月10日因“突发性右侧腰腹部疼痛3小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，家族中无泌尿系统结石病史。患者日常饮水较少，平均每日饮水量约800ml，饮食偏好高蛋白、高盐食物，如动物内脏、腌制食品等，且因工作性质，长期久坐，缺乏运动。

（二）主诉与现病史

患者入院前3小时无明显诱因突然出现右侧腰腹部剧烈疼痛，呈刀割样，疼痛沿右侧下腹部放射至会阴部，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。自行服用“布洛芬缓释胶囊”（0.3g）后疼痛未缓解，遂来我院急诊就诊。急诊查尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿蛋白（-）；泌尿系超声提示：右侧输尿管下段可见一大小约0.8cm×0.5cm强回声光团，后方伴声影，右侧肾盂轻度分离（分离约1.2cm），膀胱充盈可，未见明显异常。急诊以“右侧输尿管下段结石、右肾轻度积水”收入我科。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

一般状况：患者急性病容，神志清楚，表情痛苦，强迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，右侧下腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

泌尿系统专科评估：右侧肾区有轻度叩击痛，右侧输尿管走行区（尤其下段）压痛明显，会阴部无明显异常，外生殖器检查未见异常。

（四）辅助检查

实验室检查

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（-），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.0。尿红细胞增多提示泌尿系统黏膜有损伤，与结石刺激输尿管黏膜有关。

血生化：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸360μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，肝功能（ALT、AST、总胆红素等）均正常。肾功能及电解质正常，说明目前结石未对肾功能造成明显损害。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，各项指标正常，为后续可能的手术治疗提供安全依据。

影像学检查

泌尿系超声（2025年5月10日，急诊）：双肾大小形态正常，实质回声均匀，右侧肾盂分离约1.2cm，右侧输尿管上段轻度扩张，下段可见一大小约0.8cm×0.5cm强回声光团，后方伴声影；左侧肾盂肾盏无扩张，输尿管无扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。

腹部CT平扫（2025年5月10日，入院后）：右侧输尿管下段可见一高密度结节影，大小约0.9cm×0.6cm，边界清晰，相应输尿管管腔扩张，右侧肾盂及输尿管上段扩张积水，肾周脂肪间隙清晰，未见渗出；膀胱内未见异常密度影，前列腺大小形态正常。CT检查更清晰地显示了结石的大小、位置及肾积水情况，为治疗方案的选择提供更准确的依据。

静脉肾盂造影（IVP）（2025年5月11日）：经静脉注射造影剂后，分别于5分钟、15分钟、30分钟、60分钟摄片，显示右侧肾盂、肾盏于15分钟开始显影，显影延迟，肾盂肾盏扩张；右侧输尿管上段扩张，下段可见一充盈缺损区，缺损区上方输尿管扩张，左侧肾盂肾盏及输尿管显影正常，膀胱显影良好，边缘光滑。提示右侧输尿管下段梗阻，符合结石所致改变。

（五）心理社会评估

患者因突发剧烈疼痛，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑、紧张情绪，对治疗方案存在疑虑，如担心手术风险、术后恢复时间等。患者家属对其病情较为关心，积极配合医护人员，但对输尿管结石的相关知识了解较少，缺乏疾病护理及预防复发的知识。患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，社会支持系统完善。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关

患者入院时主诉右侧腰腹部剧烈疼痛