天疱疮合并感染护理查房记录 (2).docxVIP

天疱疮合并感染护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张女士，56岁，汉族，已婚，退休教师。因“全身反复出现水疱1月余，伴发热、创面渗液3天”于202X年X月X日入院，门诊以“天疱疮合并感染”收住皮肤科病房。患者无吸烟、饮酒史，否认药物及食物过敏史，既往有高血压病史5年，最高血压150/90mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。无糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，家族中无类似皮肤病及遗传性疾病史。

（二）主诉

全身反复起水疱1月余，加重伴发热、创面渗液3天。

（三）现病史

患者1月前无明显诱因于头面部出现散在米粒至黄豆大小水疱，疱壁薄，疱液清亮，伴轻微瘙痒，无疼痛、发热等不适。自行购买“糠酸莫米松乳膏”外涂，水疱未消退，反而逐渐增多并蔓延至胸背部、四肢。10天前于当地医院就诊，查血常规示白细胞11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%；皮肤组织病理检查提示“表皮内水疱，可见棘层松解细胞”，直接免疫荧光检查示“棘细胞间IgG(+)、C3(+)”，诊断为“寻常型天疱疮”，予泼尼松60mg/次（每日晨起顿服）、氯化钾缓释片0.5g/次（每日3次）口服，同时予莫匹罗星软膏外涂创面。治疗后部分水疱干涸结痂，但仍有新水疱不断出现。

3天前患者出现发热，体温最高38.8℃，伴乏力、食欲减退，皮肤破溃创面渗液增多，渗液呈淡黄色，部分创面出现红肿、疼痛。为进一步诊治来我院，门诊复查血常规：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例86.3%，淋巴细胞比例10.2%，血红蛋白112g/L，血小板268×10?/L；C反应蛋白52mg/L；降钙素原0.6ng/mL；创面分泌物培养提示“金黄色葡萄球菌生长，对头孢唑林敏感”。遂以“天疱疮合并感染”收入院，入院时患者神志清楚，精神萎靡，诉创面疼痛明显，VAS评分5分，饮食、睡眠差，大小便正常。

（四）既往史

高血压病史5年，血压控制稳定，无并发症发生。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认输血史，预防接种史随当地计划进行。

（五）个人史与家族史

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无特殊职业暴露史，生活规律，退休后主要从事家务劳动，无不良嗜好。

家族史：父母已故（具体死因不详），育有1子，身体健康，家族中无天疱疮、红斑狼疮等自身免疫性疾病史，无遗传性疾病史。

二、护理评估

（一）一般情况评估

生命体征：入院时体温38.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压138/86mmHg；身高158cm，体重51kg，BMI20.4kg/m2，近1月体重下降3kg（原体重54kg）。

意识与精神状态：意识清楚，对答切题，但精神萎靡，表情痛苦，因皮肤外观改变及疼痛表现出明显焦虑。

饮食与睡眠：食欲差，每日进食量约为正常时的1/2，以流质、半流质为主；夜间因创面疼痛及发热，睡眠片段化，每日睡眠时间约4小时。

排泄功能：大小便正常，无便秘、腹泻或尿潴留、尿失禁情况。

（二）皮肤黏膜评估

皮肤整体状况：全身皮肤黏膜可见广泛分布的水疱、糜烂面及结痂，以头面部、胸背部、四肢近端为著，未见明显皮疹、红斑及出血点。

水疱特征：头面部可见4处直径0.5-1.2cm的水疱，疱壁薄，易破裂，疱液清亮，部分水疱边缘可见红晕；胸背部水疱数量较多，共12处，直径0.8-2.0cm，其中7处已破溃，形成糜烂面，面积最大约4cm×5cm，表面有淡黄色渗液，渗液量约10mL/24h，部分糜烂面覆盖薄痂；四肢近端可见6处水疱，直径0.6-1.5cm，2处破溃，渗液较少，无明显痂皮形成。

创面情况：破溃创面周围皮肤轻度红肿，触之疼痛明显，无明显脓性分泌物；痂皮多为淡黄色，质地较软，与周围皮肤粘连不紧密，无明显异味。

黏膜评估：口腔黏膜上腭及颊黏膜可见3处直径0.3-0.6cm的溃疡，表面覆盖白色假膜，患者进食时疼痛加剧，VAS评分4分；眼结膜、鼻腔黏膜及外阴黏膜未见明显水疱及溃疡，无分泌物增多及疼痛不适。

（三）感染指标评估

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞15.6×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例86.3%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例10.2%（正常参考值20-40%），血红蛋白112g/L（正常参考值115-150g/L），血小板268×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白52mg/L（正常参考值0-10mg/L），降钙素原0