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2025年全科医生工作总结及2026年工作计划

2025年，在基层医疗卫生机构改革深化与“健康中国2030”战略持续推进的背景下，作为社区卫生服务中心全科医生团队核心成员，我始终以“全人照顾”为理念，聚焦家庭医生签约服务、慢性病规范管理、基本医疗提质、公共卫生协同及健康促进普及五大主线，全年累计完成门诊诊疗1287人次，家庭医生签约服务履约432户（重点人群签约率89.6%），管理高血压患者217例、糖尿病患者103例，开展健康科普活动26场，参与突发公共卫生事件处置3次，在实践中深化了对全科医学“连续性、综合性、协调性”服务特点的理解，也暴露出服务精细化与资源整合的不足。现将全年工作情况总结如下，并结合问题提出2026年重点计划。

一、2025年工作成效与实践经验

（一）家庭医生签约服务：从“覆盖”向“深耕”转变

本年度围绕“签而有约、约而有质”目标，优化签约服务包设计，针对65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇及慢性病患者四类重点人群，分别制定“银龄健康管理包”“亲子成长包”“孕产期护航包”“慢病稳控包”，将服务内容细化至季度健康评估、个性化健康指导、优先转诊及检查预约等12项具体条目。全年新增签约87户（其中重点人群占比78%），续约率92%，较2024年提升6个百分点。

在履约过程中，建立“1+1+N”随访模式（1名全科医生+1名公卫护士+N名家属/志愿者），针对独居老人、失能患者等特殊群体，联合社区网格员每月上门随访，全年累计上门服务156次，协助完成用药调整32例、康复指导21例。例如，72岁的张奶奶因脑梗后遗症独居，通过签约服务建立“用药提醒-血压监测-康复训练”闭环，3个月内未发生跌倒事件，家属满意度从初始的65分提升至92分。

（二）慢性病管理：从“数量”向“质量”突破

以高血压、糖尿病为核心，落实国家基本公共卫生服务规范，结合《国家基层高血压防治管理指南（2023）》《中国2型糖尿病防治指南（2024）》更新管理方案，将患者按风险等级分为“绿（低危）、黄（中危）、红（高危）”三档，实行差异化随访频率（绿档每季度1次、黄档每月1次、红档每周1次）。全年高血压患者规范管理率91.7%（较2024年提升4.2%），血压控制率68.2%（达标值≥60%）；糖尿病患者规范管理率89.3%，血糖控制率59.6%（达标值≥50%）。

针对控制不佳的患者，创新“医患共学”模式，每月组织“慢病课堂”，通过饮食图谱比对、运动心率监测实操、药物作用机制动画演示等方式，帮助患者理解疾病管理原理。例如，58岁的糖尿病患者李叔，因长期饮食不规律导致血糖波动大，通过3次课堂学习掌握“食物交换份法”，配合每周1次的家庭医生线上饮食记录指导，2个月后空腹血糖从11.2mmol/L降至7.8mmol/L，糖化血红蛋白从8.9%降至7.2%。

（三）基本医疗服务：从“基础”向“精准”延伸

立足社区常见病、多发病诊疗，全年接诊上呼吸道感染、胃肠炎、骨关节病等病例占比82%，其中通过全科思维准确鉴别并转诊急性心梗1例、脑出血2例、肺癌早期1例，均获上级医院反馈“转诊及时，为抢救争取关键时间”。在处方管理上，严格执行《国家基本药物目录（2023年版）》，基本药物使用占比87%，药占比控制在32%（低于40%的考核标准），同时针对老年患者多重用药问题，开展“药物重整”服务，全年为76例患者调整重复用药、高风险药物，减少潜在药物相互作用风险。

（四）公共卫生与健康促进：从“任务”向“融合”升级

在公共卫生服务中，重点推进0-6岁儿童健康管理，联合社区幼儿园开展“视力筛查-屈光建档-干预指导”一体化服务，全年筛查儿童213名，发现视力异常32例，转诊至眼科专科医院25例，建立个性化护眼方案7例；孕产妇管理方面，与区妇幼保健院建立“产检-分娩-产后”信息共享机制，全年管理孕产妇47人，早孕建册率100%，产后访视率98%。

健康促进方面，结合“全国爱卫月”“联合国糖尿病日”等节点，开展“健康厨房大改造”“八段锦进社区”“家庭急救技能培训”等特色活动，其中“健康厨房大改造”通过替换限盐勺、控油壶，指导家庭调整烹饪习惯，参与家庭62户，3个月后随访显示，家庭日均盐摄入量从12g降至7.5g，油摄入量从45g降至28g。

（五）应急与协作：从“响应”向“联动”强化

参与甲型流感暴发、诺如病毒感染聚集性事件等3次突发公共卫生事件处置，配合疾控中心完成密切接触者排查、环境消杀指导、重点人群疫苗接种动员，其中在某幼儿园诺如病毒事件中，48小时内完成56名师生健康监测，指导停课期间家庭消毒方法，未发生二代传播。同时，与上级医院建立“全科-专科”联合门诊，全年邀请心内科、内分泌科专家坐诊12次，参与病例讨论23