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电子十二指肠镜检查个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，55岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴皮肤巩膜黄染1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性，进食后症状稍加重，偶伴恶心，无呕吐、反酸、嗳气等不适。自行服用“胃药”（具体不详）后症状缓解不明显。1周前上述症状加重，同时出现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深，呈浓茶色，大便颜色变浅，为陶土色，无发热、寒战。为求进一步诊治，就诊于我院，门诊以“梗阻性黄疸原因待查”收入消化内科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲减退，睡眠一般，大小便如上述，体重较前减轻约3kg。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病史。10年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术。否认外伤史、输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父母已故，父亲死于“脑梗塞”，母亲死于“胃癌”，否认家族性遗传疾病史。

（三）身体评估

T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/85mmHg，身高160-，体重58kg，BMI：22.6kg/m2。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，无皮疹、出血点，弹性可。巩膜中度黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10?/L。肝功能：总胆红素85.6μmol/L，直接胆红素62.3μmol/L，间接胆红素23.3μmol/L，谷丙转氨酶180U/L，谷草转氨酶120U/L，碱性磷酸酶350U/L，γ-谷氨酰转肽酶420U/L，白蛋白38g/L，球蛋白28g/L。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原3.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，CA19-9120U/ml（参考值0-37U/ml）。

2.影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管轻度扩张，内径约0.8-，肝外胆管上段扩张，内径约1.2-，中下段显示不清，胰腺大小形态正常，实质回声均匀，胰管无扩张，脾脏大小正常。腹部CT：肝内胆管及肝外胆管上段扩张，胆囊缺如（术后改变），胰腺未见明显异常，腹膜后未见肿大淋巴结。

（五）专科评估

患者目前主要表现为上腹部胀痛、梗阻性黄疸，结合实验室检查CA19-9升高，影像学检查提示肝内外胆管扩张，考虑胆道梗阻可能性大，需行电子十二指肠镜检查明确梗阻原因，必要时行内镜下治疗。患者存在高血压、糖尿病基础疾病，需评估血压、血糖控制情况，以及对检查的耐受性。患者对检查过程存在焦虑情绪，担心检查痛苦及检查结果，需进行心理状态评估。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胆道梗阻导致的胆汁排泄不畅有关。

2.焦虑：与对电子十二指肠镜检查过程及检查结果未知有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与皮肤黄染、瘙痒有关。

4.知识缺乏：缺乏电子十二指肠镜检查的相关知识及术前术后注意事项。

5.潜在并发症：出血、穿孔、感染、胰腺炎、胆道感染等。

6.血糖、血压异常：与患者本身高血压、糖尿病基础疾病有关。

（二）护理目标

1.患者上腹部胀痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者焦虑情绪得到改善，能够积极配合检查。

3.患者皮肤保持完整，无皮肤破损及感染发生