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肝胆外科术后深静脉血栓形成的预防和护理

肝胆手术切口大、操作时间长、肝门阻断及术中出血量高，患者术后卧床制动、疼痛、禁食、凝血功能波动、门静脉血流淤滞等因素叠加，使深静脉血栓（DVT）发生率居腹部手术之首。文献报道，未采取系统干预的肝胆术后DVT发生率可达11%～38%，而并发肺栓塞（PE）的致死率超过25%。因此，围术期构建“风险评估—分层干预—动态监测—精准护理”的闭环管理，是降低DVT-PE链条事件的核心。以下从机制、风险量化、药物、物理、活动、营养、疼痛、心理、并发症观察、健康教育、延续护理等维度，结合最新循证证据与临床路径，给出可复制的全流程方案。

一、血栓形成的肝胆特异性机制

1.血管内皮损伤：肝切除时肝静脉、门静脉反复牵拉，超声刀热损伤波及血管内弹力层，激活Ⅶ因子；肝移植血管吻合口缝线裸露，胶原暴露，血小板黏附启动。

2.血流淤滞：术中Pringle阻断20min以上，门静脉血流骤降50%～70%，术后24h仍未恢复；肝断面压迫止血，腹腔高压升高至18mmHg以上，下肢静脉回流受阻。

3.高凝状态：肝叶切除后凝血因子Ⅷ、纤维蛋白原急剧升高，AT-Ⅲ、蛋白C下降，术后第3天达峰值；胆汁淤积致维生素K吸收障碍，反而出现一过性凝血酶原时间缩短，呈现“假性正常”陷阱。

4.炎症-凝血交互：肝缺血再灌注释放HMGB1、IL-6，上调TF表达，中性粒细胞胞外诱捕网（NETs）直接提供凝血支架，使微血栓向近端延伸。

二、风险量化与动态再评估

采用Caprini2005+肝胆专项修正：

①手术时长＞4h加2分；②术中出血＞800ml加2分；③肝静脉/门静脉重建加3分；④术后第1天D-二聚体＞1.5mg/L加2分；⑤肝衰竭（INR＞1.5）减1分（出血风险对冲）。

术后6h、24h、48h、3d、5d、7d六次再评估，分数≥5分列为极高危，需启动“药物+机械+监测”三联方案；3～4分高危，药物或机械二选一；0～2分中低危，以早期活动为主。护士在EMR嵌入评估表，自动弹窗提醒，避免遗漏。

三、药物预防的精准实施

1.低分子肝素（LMWH）：依诺肝素40mg腹壁皮下注射，术后6h首剂，每日一次；体重＞120kg或BMI＞35kg/m2，剂量调至60mg；肾功能不全（eGFR＜30ml/min）改用达肝素5000IU或磺达肝癸钠2.5mg。

2.直接口服抗凝药（DOAC）：对肝切除＜50%、Child-PughA级患者，术后第3天可过渡至利伐沙班10mgqd，疗程14d；合并门静脉高压或食管静脉曲张＞F2者禁用。

3.抗凝禁忌替代：血小板＜50×10?/L、INR＞2.5、24h引流量＞200ml者，停用抗凝，改用间歇充气泵（IPC）+梯度弹力袜（GCS）+足踝主动泵血运动，每2h协助床上脚踏车运动200次。

4.药物监测：LMWH第4天查抗Xa峰浓度（4h），维持0.2～0.4IU/ml；利伐沙班第5天测PT/INR，若INR＞1.8减量25%。

5.出血应急预案：突发腹腔引流血性液＞100ml/h，立即采血查血常规、凝血、血栓弹力图；给予质子泵抑制剂、生长抑素、输注凝血酶原复合物（PCC25IU/kg）或静脉氨甲环酸1g，30min后复查，必要时介入止血。

四、机械预防的循证组合

1.梯度弹力袜：术前2h穿戴，压力18～21mmHg，腿长型优于膝长型；每班检查足背动脉、皮肤色泽，术后水肿明显者夜间脱下1h再恢复，避免压疮。

2.间歇充气泵：术后返回病房立即启动，压力45mmHg，充气12s、放气48s，双足-小腿-大腿三腔序贯，每周期60s，持续18h/d；对肝移植血管吻合口患者，避开股动脉穿刺侧，防止新生血栓脱落。

3.神经肌肉电刺激（NMES）：对镇静镇痛深度昏迷患者，电极片置于腓骨小头下方胫前肌、比目鱼肌，频率35Hz，脉宽300μs，30min/次，每日3次，可替代主动运动，使静脉血流峰速增加58%。

4.早期下床“三步曲”：术后第1天床头抬高30°，床上足背屈10×10组；第2天协助坐床沿，双下肢下垂2min，无头晕后站立30s；第3天在病房行走20m，每日增加10m，目标术后第5天步行100m。护士使用加速计记录步数，＜4000步/日者加用IPC2h。

五、疼痛-镇静-凝血三角平衡

肝胆术后疼痛评分≥4分，患者因惧痛拒动，导致血流淤滞。采用ERAS多模式镇痛：

1.术前超声引导TAP阻滞+术毕切口罗哌卡因持续泵注（0.2%，5ml/h，48h）；

2.术后PCIA：舒芬太尼2μg/kg+氟比洛芬2